Schluckprobleme und Schlucktherapie

Wenn der Bissen im Hals stecken bleibt oder das Essen nicht mehr schmeckt...

Cordula Winterholler, Linguistin (M. A.) und Logopädin, Bamberg

Essen und Trinken gehören zu unserem Leben und dienen nicht nur zum Lebenserhalt. Essen und Trinken bereiten uns Freude und Genuss. Wir müssen uns keine Gedanken darüber machen, wie das Kauen und Schlucken funktionieren. Diese Vorgänge geschehen so „automatisch“ und selbstverständlich wie das Atmen oder Sprechen. Was passiert aber, wenn das Schlucken nicht mehr so einfach wie gewohnt funktioniert?

Vielleicht sind Sie verunsichert, weil das Essen von fester Nahrung gut funktioniert, aber das Trinken von Flüssigkeit nicht. Sie müssen häufiger husten beim Essen und Trinken oder Sie erleben, dass das Joghurt einfach „rutscht“, aber das Frühstücksbrot im Mund- oder Halsbereich „hängen bleibt“. Schlucken ist ein komplizierter Vorgang und kann z.B. durch Erkrankungen gestört sein. Das nennt man Schluckstörung oder Dysphagie.
 

Essen und Trinken – so funktioniert das Schlucken

Mund-, Rachen- und Halsbereich sind für unterschiedliche Funktionen verantwortlich: Atmen, Sprechen und Schlucken. In Sekundenschnelle kann von einer Funktion auf die andere umgeschaltet werden. Im Wachzustand schlucken wir ungefähr 1-mal pro Minute unseren Speichel. Bei Mahlzeiten ist die Häufigkeit des Schluckens abhängig von der Beschaffenheit der Nahrung und den individuellen Essgewohnheiten. Im Tiefschlaf lässt die Speichelproduktion nach und somit auch die Schluckfrequenz. 

Der „normale“ Schluckvorgang besteht aus einer Folge von exakt aufeinander abgestimmten Mechanismen. Diese bewirken, dass Speichel, Nahrung und Flüssigkeit vom Mund in den Magen befördert werden. Dieser komplexe Vorgang wird über ein fein abgestimmtes Zusammenspiel von ca. 50 Muskelpaaren und sechs Hirnnerven realisiert. Die physiologischen Mechanismen passen sich in einer exakt aufeinander abgestimmten Koordination dem jeweiligen Schluckgut an. So benötigen wir beispielsweise für das Essen eines Schweinebratens mehr Muskelkraft und Zeit fürs Kauen als für das Trinken von Limonade. Bei Flüssigkeiten ist eine schnelle Koordination der Muskeln im Rachen- und Halsbereich nötig, damit die Flüssigkeit in die „richtige“ Röhre gelangt, nämlich in die Speiseröhre. Auch muss der Schluckreflex zuverlässig ausgelöst werden.

Das Schlucken wird in fünf Phasen unterteilt. Jede Phase hat ihre besonderen Aufgaben und Herausforderungen.

1. „Das Auge isst mit“– die Präorale Phase
   Die Nahrung muss zunächst erfasst werden, was uns über das Sehen und Riechen möglich ist. Im Idealfall läuft uns schon beim Anblick oder beim Duft einer Mahlzeit das Wasser im Mund zusammen, die Speichelproduktion wird angeregt. Wir stellen uns innerlich auf das Essen ein und richten auch die äußeren Begebenheiten danach aus. Unsere Körperhaltung ändert sich, wir sitzen aufrecht, unsere Aufmerksamkeit gilt dem Essen. Führen wir das Essen zum Mund, öffnet sich bereits der Mund. Diese entscheidenden Voreinstellungen sind wichtig, denn sie können den Schluckvorgang bereits hier positiv oder auch negativ beeinflussen.
    
2. „Gut gekaut, ist halb verdaut” – die Orale Vorbereitungsphase
   In dieser Phase geht es um die Zerkleinerung und Aufbereitung der Nahrung im Mund. Die Dauer dieser Phase ist individuell verschieden. Sie ist abhängig von den persönlichen Essgewohnheiten und der Nahrungskonsistenz; ein Apfel benötigt mehr Kauzeit als ein weiches Brot. Um die Nahrung im Mund zu behalten, sind die Lippen locker geschlossen. Die Zunge bewegt die Nahrung im Mundinnenraum, die Wangen besitzen abwechselnd eine gewisse Spannung, damit die Nahrung nicht „abrutscht”. Die Nahrung wird zerkaut und mit Speichel durchmischt. Damit die Nahrung nicht vorzeitig in den Rachenraum abgleitet, ist das Gaumensegel gesenkt und „dichtet“ so den Mundraum ab. Am Ende dieser Phase wird der Speisebrei zu einem Bolus geformt und in der Zungenschüssel platziert.
    
3. „Mit vollem Munde spricht man nicht“ –  die Orale Transportphase
   Nun wird der Bolus (Speisebrei) in Richtung Rachen befördert. Hierzu legt sich die Zungenspitze hinter die oberen Schneidezähne und die Zunge transportiert mit Hilfe von Wellenbewegungen die Nahrung nach hinten in Richtung Rachen/Hals. Diese Phase dauert weniger als eine Sekunde und endet mit der Auslösung des Schluckreflexes. Bevor dieser ausgelöst ist, könnten wir die Nahrung noch willentlich ausspucken, doch wenn die vorderen Gaumenbögen, die hintere Rachenwand passiert wurden, setzt sich eine Reflexkette in Gang.
    
4. „Nichts geht mehr...” – die Pharyngeale Phase (Rachenphase)
   Die Auslösung des Schluckreflexes leitet diese Phase ein. Der Bolus rutscht aus dem Rachen- in den Halsraum. Der Nasenraum muss verschlossen werden, damit das Geschluckte nicht durch die Nase wieder austritt. Das Gaumensegel hebt sich an und verschließt den Raum nach oben, der Nahrungsbrei hat Platz, um in Richtung Kehlkopf zu fließen. Wir können jetzt nichts mehr willentlich steuern. Wichtig in dieser Phase ist, dass die Atemwege geschützt werden. Deshalb stoppt unsere Atmung ganz kurz und schützt so die Atemwege vor Eindringen der Nahrung. Dazu senkt sich der Kehldeckel, die Stimmlippen sind geschlossen. Auch andere Hilfsmuskeln im Kehlkopfbereich verschließen die Atemwege. Diese Phase dauert ca. 0,5 bis eine Sekunde.
    
5. „Hoffentlich stößt nichts sauer auf” – die Ösophageale Phase (Speiseröhrenphase)
   Der Bolus trifft in der Speiseröhre ein. Mit Hilfe einer peristaltischen Kontraktionswelle wird die Nahrung durch die Speiseröhre zum Magen befördert. Dieser primären Welle folgt eine Reinigungswelle, die die zurückgebliebenen Nahrungsreste abtransportiert. Diese Phase dauert ca. 4 bis 20 Sekunden.
    

Ursachen von Schluckstörungen

Schluckstörungen kommen bei einer Vielzahl von Erkrankungen vor. Sie können als isolierte Symptomatik oder kombiniert mit anderen Funktionsbeeinträchtigungen auftreten. Schluckstörungen können akut auftreten oder sich schleichend entwickeln. In Ihrem Fall ist es die ALS, die das Schlucken erschwert.
 

Erste Anzeichen von Schluckstörungen

Das heftige und häufige Verschlucken während oder nach dem Essen und Trinken ist mit Sicherheit das auffälligste Anzeichen, dass das Schlucken Probleme bereitet. Solange der Hustenstoß kräftig ist und das verschluckte Nahrungsgut hochgehustet werden kann, ist dies keine gefährliche Situation, aber eine unangenehme. Lässt die Hustenkraft allerdings nach, wird es zunehmend schwieriger, die Atemwege „sauber“ zu halten. Schwierigkeiten zeigen sich aber auch schon, wenn die Nahrung nicht mehr ausreichend zerkleinert werden kann oder die Kaukraft für eine ganze Mahlzeit nicht ausreicht. Auch Probleme, wie z.B. die Nahrung aus dem Mund in den Rachen zu befördern, können das Essen und Trinken sehr erschweren. Kommt Nahrung oder Flüssigkeit aus der Nase, so ist auch hier Vorsicht geboten.

Ein „Kloß“ oder Fremdkörpergefühl im Halsbereich zeigt an, dass die Nahrung noch nicht vollständig abgeschluckt wurde. Klingt die Stimme nach dem Schlucken belegt oder brodelig, so kann das bedeuten, dass das Schluckgut auf den Stimmlippen liegt. Auch dies ist ein Anzeichen für einen falschen Weg der Nahrung. Kommt die Nahrung unverdaut wieder zurück und muss hochgewürgt werden, ist sie vor dem Eintritt in die Speiseröhre gestoppt worden. Ein saurer Rückfluss der Nahrung, der sogenannte Reflux, zeigt, dass die Speiseröhre nicht richtig funktioniert. All diese unterschiedlichen Arten von Schluckproblemen können, gerade wenn sie gehäuft auftreten, Anzeichen einer ernstzunehmenden Schluckstörung sein. Eine umfassende Diagnostik sollte dann schnellstmöglich in die Wege geleitet werden.

Die ersten Anzeichen einer beginnenden Schluckproblematik sind unterschiedlich:

• Gewichtsverlust: Meistens gekoppelt mit einer großen Anstrengung beim Essen; auch im Zusammenhang mit einer Angst vor dem Verschlucken, weil das Abhusten nicht gelingt und die Atemnot sehr bedrohlich ist.
• Husten beim oder nach dem Essen: Die Atemwege können nicht ausreichend geschützt werden
• Mahlzeit dauert lange und ist mühsam: Die Zunge verliert langsam an Kraft und kann das Essen im Mund nicht mehr gut hin und her transportieren; die Kaumuskulatur ermüdet.
• Essen, Trinken kommt durch die Nase: Das Gaumensegel schließt nicht mehr richtig, ist kraftlos.
• Das Essen „geht nicht mehr aus dem Mund“, bleibt in den Wangentaschen hängen: Die Zunge schafft den Transport nicht mehr, auch die Wangenmuskulatur ermüdet.
• Die Stimme klingt belegt oder brodelig: Speichel, Essen oder Flüssigkeit liegen auf den Stimmlippen, daher der belegte oder feuchte Stimmklang. Der Speichel, die Nahrung, die Flüssigkeit konnten nicht ausreichend kontrolliert werden.
• „Zu viel“ Speichel: Das ist ein Zeichen dafür, dass der Speichel nicht mehr und nur unzureichend abgeschluckt wird. Ein „Zu viel“ an Speichel gibt es nur sehr selten.

Welche diagnostischen Möglichkeiten stehen zur Verfügung?

Die endoskopische Untersuchung (Fiberendoskopische Evaluation des Schluckaktes/FEES)

Die Untersuchung wird meistens von einer Phoniaterin / einem Phoniater (Spezialgebiet der HNO) oder in der Klinik von einer Neurologin / einem Neurologen oder einer Logopädin / einem Logopäden durchgeführt. Hierbei wird ein kleiner Schlauch durch ein Nasenloch bis in den Rachen-/Halsraum geführt. Am Ende des Schlauches befindet sich eine kleine Kamera, mit der man alle wichtigen anatomischen Strukturen einsehen kann. Sie bekommen mit Lebensmittelfarbe angefärbtes Wasser zu trinken. Anhand der Kamera kann der Weg der Flüssigkeit verfolgt werden und man kann erkennen, an welcher Stelle es zu Schwierigkeiten kommt. Danach erfolgt eine Schluckkontrolle mit angedicktem Wasser (breiige Konsistenz), anschließend eventuell noch mit Keks (feste Konsistenz) sowie eine Tablette. Schluckstörungen machen nämlich vor Tabletten nicht halt!

Diese Untersuchung ist nicht schmerzhaft, vielleicht drückt zu Beginn der Schlauch ein bisschen und macht ein ungewohntes Gefühl. Die endoskopische Untersuchung zeigt nicht nur an, wo die Probleme beim Schlucken liegen, sondern sie gibt auch die Möglichkeit, Ihre Schluckkompetenzen zu ermitteln, die Nahrung sicher für Sie einzustellen und die Therapieziele für eine Schlucktherapie zu formulieren.

Die radiologische Schluckuntersuchung (Videofluoroskopie/VFSS)

Diese Untersuchung wird von einer Radiologin / einem Radiologen durchgeführt. Sie bekommen Flüssigkeit, Brei oder festere Kost zu trinken bzw. zu essen, die mit Kontrastmittel angereichert werden. Während des Trinkens und Essens wird dann ein „Röntgenfilm“ gemacht. Auf diesem Film sieht man den ganzen Schluckablauf sehr deutlich, auch lässt sich gut abschätzen, wie viel von dem Trinken oder Essen eventuell in die Lunge kommt oder wie die Speiseröhre funktioniert. Wie bei der endoskopischen Untersuchung lässt sich anhand der Bilder eine Schlucktherapie planen, die Kost einstellen oder die Entscheidung für das Legen einer PEG-Ernährungssonde (PEG - Perkutane endoskopische Gastrostomie) diskutieren.

Die logopädische Schluckuntersuchung

Die Logopädin oder der Logopäde verschaffen sich erst einen Überblick über die einzelnen Funktionen und die Belastungsmöglichkeiten im Kopf-, Hals-, Gesichts- und Mundbereich. Außerdem wird gezielt nach den Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme, der Medikamenteneinnahme und des Speichelschluckens gefragt. Essensprotokolle, Fragebogen zur Atmung, Tagesmüdigkeit sowie die ALS-Funktionsskala (ALSFRS-R) werden gezielt eingesetzt, um alle Themen zu erfassen. Sie beobachten detailliert das Essen und Trinken im Rahmen eines Screenings und stellen einen Behandlungs- und Kostplan auf.

Wie kann eine logopädische Therapie das Essen & Trinken und das Schlucken von Speichel unterstützen?

Die Therapieinhalte sind individuell verschieden und bedürfen einer exakten Anpassung an dem jeweiligen Krankheitsstadium. Im Verlauf der Erkrankung ändern sich die Therapieziele und die Therapieangebote.

Die Kosteinstellung

Anhand der Untersuchungsergebnisse wird gemeinsam beraten, welche Nahrungsmittel geeignet sind. Auch wird überprüft, ob die Flüssigkeitsbilanz noch stimmt. Das Andicken von Flüssigkeit mit speziellen Andickungsmitteln kann hilfreich sein. Spezielle Hilfsmittel können das Essen und Trinken noch unterstützen.

Die Übungen

Übungen in der Schlucktherapie dürfen nie ermüden!
Sie sollen das Schlucken erleichtern. Kraftübungen haben in der Therapie mit ALS Patienten nichts zu suchen. Wenn Sie nach einer Schlucktherapie erschöpft sind, so besprechen Sie das mit Ihrer Therapeutin oder Ihrem Therapeuten.

Haltungsänderungen
Manchmal kann schon eine kleine Änderung der Kopfhaltung, eine aufrechte Schrägstellung im Liegen das Schlucken erleichtern. Häufig finden Sie das als Betroffener selbst heraus, wann und wie Ihnen das Essen und Trinken besser gelingt. Für die Therapeutin oder den Therapeuten sind das wichtige Informationen, um die Therapie noch effektiver zu gestalten. Wenn Sie im Rollstuhl sitzen, dann ist es wichtig, sich über die Aufrichtefunktion des Rollstuhls immer wieder im Laufe eines Tages zum Stehen zu bringen. Über das Stehen erreichen Sie die Rumpfmuskulatur, das Zwerchfell (unser größter Einatemmuskel), den Beckengürtel – dies sind alles Strukturen, die wir für ein sicheres Schlucken und eine gute Atemfunktion benötigen. Das Essen im Stehen kann Ihnen leichter fallen – probieren Sie es aus!

Atemübungen
Dies ist schon in der Physiotherapie ein wichtiger Schwerpunkt, der sich aber auch in der Schlucktherapie wiederfindet und sich im idealen Fall ergänzt. An der Atmung zu arbeiten hat das Ziel, den Hustenstoß noch so lange wie möglich kräftig zu halten, damit Sie beim Verschlucken die Atemwege säubern können.

Ausgewählte Alltagstipps

Die Trinkhilfe SIPPA ermöglicht es ebenfalls zu trinken, ohne dabei den Kopf in den Nacken legen zu müssen. Bei diesem Becher ist es eine hochelastische Membran, die dem Abfall des Flüssigkeitspegels entgegenwirkt. Dadurch hat man das Gefühl, immer aus einem vollen Glas zu trinken und der Kopf bleibt nach unten geneigt. Die Besonderheit des SIPPA Bechers ist, dass er von Ihrer Hausärztin / Ihrem Hausarzt oder Ihrer Neurologin / Ihrem Neurologen verordnet werden kann. Hier wird eine Verordnung (ähnlich einem Rezept) ausgestellt, welches bei Ihrem Sanitätshaus oder Apotheke eingelöst werden kann. Es bedarf im Normalfall einer Eigenbeteiligung von 10% der Kosten, maximal jedoch 10 €. Für diese Verordnung wird die Hilfsmittelnummer von SIPPA benötigt: 02.40.02.7002. 

Wenn Sie noch keine Hilfsmittel möchten, können Sie auch ein Glas mit einem großen Durchmesser nehmen, es hat einen ähnlichen Effekt. Lassen Sie sich dazu beraten und probieren aus, was für Sie sicher ist. 

2. Essen

Der Wärmeteller
Wenn die Mahlzeiten länger dauern, kühlt das Essen aus. Damit wird es häufig unansehnlich und es schmeckt auch nicht mehr so gut. Das Schlucken kann erschwert sein, da die Wärme die Triggerung des Reflexes unterstützt. Ein Wärmeteller hält die Mahlzeit bis zum Ende warm. Eine Alternative dazu ist das Essen kleiner Portionen und ein „Nachschlagen“ mit warmen Essen. Drängeln, ein Ermuntern zu einem schnelleren Essen ist nicht hilfreich und bereitet Stress.

2. Einnahme von Medikamenten

Die Schluckfähigkeit muss auch bei der Verordnung von Medikamenten berücksichtigt werden. Eventuell muss die Darreichungsform verändert werden. Viele Medikamente gibt es in unterschiedlichen Konsistenzen, manche können gemörsert werden. Dies muss aber mit der Ärztin / dem Arzt besprochen werden. Nicht jede Tablette kann zerkleinert, nicht jeder Kapselinhalt kann ohne Hülle geschluckt werden, ohne dass sich die Wirkweise des Medikaments verändert.

3. Mundpflege

Eine regelmäßige Mundpflege nach jeder Mahlzeit hilft, Nahrungsreste, die die Zunge nicht entfernen kann, aus dem Mund „zu befördern“. Verbleiben sie dort, können sich Bakterien bilden, die wiederum Entzündungen im Mundraum verursachen können. Eine gute Mundpflege senkt auch das Risiko einer möglichen Aspirationspneumonie – einer Lungenentzündung, die durch Verschlucken verursacht wird. Hier trägt ein mit Bakterien versetzter Speichel zu einem ungünstigen Milieu in der Lunge bei, wenn er verschluckt wird. Die Mundpflege sollte sicher gestaltet werden, besonders dann, wenn Flüssigkeit nicht mehr gut kontrolliert werden kann. Ihre Logopädin oder Ihr Logopäde berät Sie dazu im Rahmen der Therapie.

Zum Schluss

Diese Tipps können hilfreich für Sie sein oder auch nicht. Es kommt immer darauf an, an welcher Art der ALS und in welchem Stadium Sie erkrankt sind. Je individueller die Maßnahmen auf Sie und Ihre Bedürfnisse eingestellt sind, desto sicherer und wirksamer sind sie. Eine Schluckstörung, die durch eine ALS verursacht ist, unterscheidet sich in ihrem Ausmaß, in ihrem Verlauf und in ihrer Behandlung von anderen, die beispielsweise durch einen Schlaganfall oder Tumor verursacht sind. Vergleiche oder gar ein Übertrag der Maßnahmen aus diesen Krankheitsbereichen sind hier nicht angebracht!