Wie wirken physiotherapeutische Konzepte bei NMD?

Vojta-Prinzip? Bobath-Konzept? PNF-Methode? Manuelle Therapie? … u. v. m. Welche Gemeinsamkeiten oder Besonderheiten zeichnen die Konzepte aus? Welche Schwerpunkte dieser verschiedenen Techniken eignen sich zur Behandlung neuromuskulärer Krankheiten? Der Arbeitskreis Physiotherapie-Ergotherapie-Logopädie der DGM empfiehlt ausdrücklich keine spezielle Methode, sondern geht davon aus, dass der jeweilige Therapeut die Technik anwendet, in der er besonders versiert ist.

In diesem Artikel soll herausgearbeitet werden, worauf die Betroffenen achten sollten, wenn sie mit einer der gängigen Methoden behandelt werden. Eine „demokratische“ Behandlung wäre ideal: Je mehr Sie als Patient sowohl über Ihre Krankheit als auch über die Hintergründe der beschriebenen Konzepte wissen, desto eher können Sie – zusammen mit Ihrem Therapeuten – gezielte und realistische Behandlungsschwerpunkte finden.

Neuromuskuläre Krankheiten sind durch Kraft- und Ausdauermangel sowie Fehlhaltungen gekennzeichnet. Diese Schwächen äußern sich in einseitiger, oft schmerzhafter Überlastung und Bewegungstricks, zunehmender Immobilität und Kontrakturen. Manchmal gehören Sensibilitätsstörungen dazu. Die durch Behandlung angestrebte Verbesserung der Lebensqualität ist verknüpft mit ökonomischerem Krafteinsatz, verminderter Dysbalance, Sicherheit bei alltäglichen Körperhaltungen und Transfers sowie optimierter Kompensation. Ausreichende Beweglichkeit ist Voraussetzung für jegliche Art der Bewegungserleichterung. Eine groß angelegte Therapiestudie an der Asklepios-Weserberglandklinik in Höxter brachte wesentliche Erfahrungen zu Befundung und Behandlung neuromuskulärer Patienten. In mehr als 4 000 dokumentierten Behandlungsverläufen aus (überwiegend randomisierten) verschiedenen Konzeptgruppen erhielten die Patienten Einzelphysiotherapie, Ergotherapie, warme Bäder und Streichmassagen. Die Behandlungskonzepte wurden differenziert nach Isometrie, dynamischem alltagsgerechtem Üben, Bewegungsbad und Schlingentisch, um die verschiedenen Wirkungen zu untersuchen. Spezielle, auf neuromuskuläre Patienten zugeschnittene vergleichende, standardisierte Funktionstests überprüften die Therapieschwerpunkte auf ihre Eignung und Effektivität. Die Therapiebelastungen wurden in vielen Fällen durch vergleichende CK-Tests abgesichert.
Zentrales Ergebnis: Nicht eine spezielle Methode spielte hierbei eine Rolle, sondern die Art des Vorgehens. Der Kranke profitiert besonders, wenn die Maßnahmen gezielt, individuell, in angemessener Dosis und regelmäßig angewendet werden. Objektiv ist in vielen Fällen im Verlauf des stationären Aufenthalts sogar der CK-Wert gesunken, was als positive körperliche Anpassung interpretiert werden kann.

Unser Artikel diskutiert die folgenden verbreiteten Therapieverfahren

PNF: Die Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation ist eine dreidimensional ausgerichtete physiotherapeutische Behandlungsmethode. Sie wurde in den USA von Kabat und Knott zunächst an Polio-(Kinderlähmungs-)Patienten entwickelt. PNF stimuliert besonders so genannte Propriozeptoren, die aus Muskeln, Sehnen und Gelenken Sinnesinformationen über Haltung und Bewegung an das ZentraleNervensystem (ZNS) senden. Die Technik fördert das ökonomische Zusammenspiel zwischen Nerven und Muskeln in „physiologischen“/ natürlichen Bewegungsmustern, um so gesunde Bewegungsabläufe zu „fazilitieren“/erleichtern.

Der Therapeut lässt den Patienten gegen einen angepassten Widerstand arbeiten, um Gehirn und Rückenmark zu einer besseren Bewegungssteuerung anzuregen. Wenn diese Bewegungsanreize gezielt gegeben werden, reagiert das ZNS mit systematischen Muskelaktionen („Irradiationen“) im ganzen Körper. Die Anlage dazu ist in jedem Menschen vorhanden. Das Verfahren wird unter anderem für ZNS-Geschädigte (wie Schlaganfallpatienten) oder Patienten mit Störung der Bewegungsökonomie (wie Athrose,
u. ä.) eingesetzt.
Beurteilung: Widerstand gegen eine Bewegung kann nur gegeben werden, wenn die entsprechenden Muskeln kräftig genug sind, den beübten Körperteil zu halten. Viele Muskelkranke sind aber betont an Rumpf, Schultern und Hüften schwach. Für sie ist das Verfahren nur fein dosiert mit sehr viel Erfahrung und Fingerspitzengefühl des Therapeuten nutzbar, ansonsten kann es zu Überlastungen führen (zum Beispiel in Bauchlage, die ein Muskelkranker kaum einnehmen kann, oder mit überhängenden Armen und Beinen,
oder beim Einsatz einer anfänglichen Vordehnung zur Nervenstimulation). Muskelkranke sind im Übrigen NICHT im ZNS geschädigt, sondern lediglich die ausführenden Muskeln sind krank. Gut nutzbar ist PNF bei HMSN, wo distale/körperferne Schwächen vorliegen,
die therapeutisch ohne Weiteres von starken körpernahen Muskeln stimuliert werden können. Schwache Körperteile sollten unbedingt sicher manuell geführt sein.

Das Bobath-Konzept wurde ab 1943 von der Physiotherapeutin Berta Bobath und dem Neurologen und Kinderarzt Karel Bobath entwickelt. Frau Bobath fand in ihrer Behandlung von Erwachsenen und Kindern mit neurologischen Erkrankungen heraus, dass die Spastik vieler Patienten durch bestimmte Lagerungen, Stellungen und Bewegungen nachließ oder sogar verschwand. Dieses Prinzip funktionierte in der Behandlung von Hirnschädigungen durch angeborene Minderdurchblutung, Schlaganfall, Blutungen oder Kopfverletzungen sowie bei Multipler Sklerose oder Parkinson. Bobath-Behandlungen sprechen die Lern- und Umorganisationsfähigkeit des Gehirns an. Im weitesten Sinn sind dabei „neuromuskuläre“ Strukturen krankhaft verändert, also Nerven und Muskeln, die nach Hirnausfällen inaktiv und steif geworden sind. Das Konzept führt diese Strukturen mit auf, um Muskelkontrakturen und veränderte Körperwahrnehmung nach Schlaganfällen zu mindern. Das Bobath-Konzept lässt sich allerdings nur bedingt auf neuromuskuläre
Erkrankungen anwenden – sie haben zwar die gleiche Bezeichnung erhalten, zeigen aber andere Ausprägungen.
Beurteilung: Bobath-Therapeuten haben gelernt, kompexe Fehlbewegungen zu sehen und zu beurteilen. Diese Fähigkeit hilft ihnen auch in der Beobachtung und Analyse der komplexen Haltungs- und Bewegungsveränderungen von Muskelkranken. Die üblichen neurologischen Befundverfahren lassen sich aber nicht für den neuromuskulären Funktionstest verwenden, weil sie sich auf gestörte Koordination und Spastik beziehen. Der Muskelpatient hat jedoch in der Regel ein Kraft-, Haltungs- und (eventuell) Sensibilitäts-
Problem.
Eine weitere Überlappung betrifft das „repetitive“/wiederholte Üben, das sich sowohl für hirngestörte, wie auch für muskelgestörte Patienten eignet: Mit vielen Wiederholungen in der passenden Kraftdosis lernen, es besser zu machen. Entscheidender Unterschied: Patienten mit Hirnerkrankungen sollen an alltagsorientierten Übungen vor allem „aufgabenzentrierte Problemlösungen“ lernen, um ihre gestörte Bewegungsausführung zu verbessern. Dieses Problem haben muskelkranke Menschen nicht: Sie haben ja eine präzise Vorstellung von angestrebten Bewegungen, ihnen fehlt es „nur“ an der ausführenden Kraft ihrer Muskeln! Hier fördern leichte Bewegungswiederholungen das Gefühl für kraftsparende Alltagsaktivitäten. Überlastung ist für alle Patienten ungünstig: Die Hirngeschädigten verkrampfen sich spastisch, die Muskelkranken kompensieren mit Fehlhaltungen, Ausweichbewegungen oder Muskelverspannungen.
Unterschied: Nach dem Bobath-Konzept lernen Hirnpatienten, verkrampfte „Massenbewegungen“ zu vermeiden. Muskelkranke jedoch benötigen ihre Trickbewegungen, um mit verringerter Kraft noch selbstständig handeln zu können. Muskelkranken kann zugute kommen, dass Bobath-Therapeuten im so genannten „Handling“, Lagern und im „Fazilitieren“ versiert sind: Wie fasst und führt man schwache Personen sicher, wie erleichtert man geschwächte Bewegungen? Bobath-Therapeuten sind beispielsweise darin geübt,
eine schmerzhafte Schulter schonend zu behandeln. Allerdings gibt es Unterschiede, denn der ZNS-Patient benötigt häufig eine Unterdrückung/Hemmung pathologischer Reflexe, bevor willkürliche Aktivitäten therapeutisch stimuliert werden können, die aufgrund einer zentralen Lähmung zunächst nicht zur Verfügung stehen. Auch ein spastischer ALS-Patient profitiert- als ZNS-Betroffener – vom „Hemmungsprinzip“ einiger Bobath-Techniken, aber wieder mit Einschränkungen, wenn Rumpf und Arme dermaßen kraftlos und atrophisch sind, dass sie schlicht die Anstrengung dieser Anwendung nicht aushalten. Der klassische Muskelkranke hingegen leidet nicht unter einer zerebralen Lähmung.
Eine Gemeinsamkeit ist allerdings: Neuromuskulär Kranke mit Störung ihrer Nervenleitung („neurale“ HMSN) profitieren, genau wie ZNS-Kranke, von sensibler Stimulation, für beide gilt: Ohne Gefühl und Wahrnehmung werden Bewegungen ungenau, außerdem kann niemand auf tauben Füßen stehen oder gehen. Insofern lassen sich zwar einige Prinzipien des Bobath-Konzepts auf ausgewählte Defizite neuromuskulärer Krankheiten anwenden. Einen Muskelkranken aber rein mit Bobath-Befund und -behandlung zu beüben, erscheint unrealistisch.

Manuelle Therapie: Wörtlich übersetzt bedeutet der Begriff „Behandlung mit den Händen“. Sie dient der Beeinflussung von Funktionsstörungen des Bewegungsapparats, also von eingeschränkten Gelenken sowie verkürzten Muskeln und Nerven. Solche  Einschränkungen passieren gerade auch Muskelkranken, denn verminderte Muskelaktivität und zunehmende Fehlbelastungen verändern die genannten Strukturen. Nach Lohse-Busch (Muskelreport, DGM) führt jede Erkrankung von Muskeln und deren Nerven zu Störungen des Gleichgewichts zwischen Beuge- und Streckmuskeln. Dabei reagieren Haltemuskeln mit Verkürzungen und die schnelleren Bewegungsmuskeln mit Abschwächung. Diese Gesetzmäßigkeit werde bei Muskelschwunderkrankungen besonders wirksam, denn ... die unter erhöhter Spannung stehenden Haltemuskeln hindern ihre sowieso schon abgeschwächten Gegenspieler dauerhaft an normaler Arbeit. Er bezeichnet den Effekt als „falsche Lähmung“, die zu weiterer Inaktivität einzelner Muskelfasern
führe, also im Endeffekt zu weiterer Atrophie. Daraus bilde sich ein Teufelskreis mit Begünstigung weiterer Verkürzungstendenz der Haltemuskeln. Die Bedeutung manueller Therapie liegt daher im Erhalt der Beweglichkeit, soweit dies im Rahmen der Erkrankung realistisch erscheint. Wenn es gelingt, diese Steuerungsprozesse günstig zu beeinflussen, kann die vorhandene Muskulatur besser koordiniert und gekräftigt werden.

Im gleiche Sinn wirken so genannte Myofasziale Techniken, die das Binde- und Stützgewebe des Körpers beeinflussen. Bindgewebe ist, wie man heute weiß, je nach Körperbeanspruchung formbar, seine Struktur ist also veränderbar. Bekommt es in Phasen der Immobilität keine Funktionsreize mehr, schrumpft und versteift es. Es trägt dann zur Ausbildung von Kontrakturen bei. Beurteilung: Manuelle Therapie und Faszientechniken spielen bei der physiotherapeutischen Behandlung neuromuskulärer Erkrankungen eine erhebliche Rolle, wenn sie gezielt zur Unterstützung dosierter Bewegungstherapie angewandt werden. Wirksam ist nach unseren Erfahrungen die Verzahnung passiver und aktiver Vorgehensweisen, weil so der erreichte Beweglichkeitsgewinn in einem erweiterten aktiven Bewegungsradius gesichert werden kann.

Die Vojta-Therapie ist eine physiotherapeutische Behandlungstechnik, welche empirisch primär für Säuglinge und Kinder mit zentralen Bewegungsstörungen in den 50er Jahren durch Prof. Vaclav Vojta entwickelt wurde. Heute wird diese Therapie sowohl bei entwicklungsverzögerten Säuglingen/Kindern, bei Jugendlichen und Erwachsenen mit angeborenen sensomotorischen Entwicklungsbeeinträchtigungen (nach Hirn- und Rückenmarksstörungen mit Empfindungsstörungen und zentral verursachten Lähmungen) und
muskulären Beeinträchtigungen nach Verletzungen und Degeneration peripherer Nerven eingesetzt. Das Indikationsfeld ähnelt insofern dem von Bobath (s.o.). Die besondere Behandlungsphilosophie besagt hier jedoch, dass keine willkürlichen Übungsprogramme mit Übungsaufträgen durchgeführt werden, sondern bestimmte manuell erreichbare Auslösezonen in spezifischen Ausgangsstellungen mit Druck „stimuliert“/aktiviert werden und es zu unwillkürlichen Muskelspielen innerhalb des gesamten Organismus kommt.
Die Wirkmechanismen sind immer noch weitgehend unbekannt. Man geht davon aus, dass die Therapie nach Vojta zur Differenzierung der muskuloskelettalen Aktivität sowohl der phasischen (zur Anregung von Bewegungen) als auch der tonischen Muskelfasern (zur
Anregung von Halte- und Aufrichtemuskeln) führt. Als Folge kommt es oft zu einer (zumindest vorübergehenden) verbesserten Koordination/Abstimmung zwischen Haltungs- u. Bewegungskontrolle (Alpha- und Gamma-Steuerungssystem des Nervensystems).
Ein weiterer zentraler Punkt ist die analytisch-entwicklungs-physiologische Statuserhebung des Individuums inkl. seiner Problematik und deren Bezug und Einstufung zur idealmotorischen Ontogenese jedes Einzelnen. Beurteilung: Vojta Therapeuten sind in der Lage, komplexe Fehlbewegungen zu erkennen, zu analysieren und zu beeinflussen. Diese Fähigkeiten können hilfreich in der Beobachtung, Analyse und Behandlung der komplexen Ersatzstrategien von Haltungs- und Bewegungsmustern von Muskelkranken sein.
Die Faktoren Intensität/Frequenz der Behandlung – hier insbesondere in Bezug auf verminderte Kraft und Ausdauer von Muskelkranken – und der Bezug zu Nozizeption und Schmerz sollten kritisch betrachtet und diskutiert werden.

Das FBL-Konzept /Funktionelle Bewegungslehre/Functional Kinetics ist eine physiotherapeutische Behandlungstechnik, entwickelt von der Schweizer Physiotherapeutin Dr. med. h. c. Susanne Klein-Vogelbach. Grundlage Ihrer Analysen war die Orientierung an der „hypothetischen Idealnorm“ des Gesunden: In welchen Wechselbeziehungen laufen Haltung und Bewegung eines gesunden Menschen optimal ab? Beobachtungskriterien wie die Harmonie einer Bewegung, Timing des Bewegungsablaufs, Rhythmus und  Bewegungsausmaß stehen im Mittelpunkt und lassen sich auf alle Gelenke des Körpers, auf statische Positionen und auf kinematische Ketten anwenden. Die FBL folgt dabei dem Prinzip der Ökonomie: Je idealer ein Bewegungsablauf, desto kraftsparender, ausdauernder und beschwerdefreier gelingt er. Klein-Vogelbach führte dazu Formulierungen ein, welche zur Vereinfachung und Systematisierung bzgl. der Beschreibung und Beurteilung von Bewegungsabläufen behilflich sind.
Die Inhalte des FBL Konzepts reichen von der Beobachtung von Haltung und Bewegung, über Untersuchung von Alltagsaktivitäten, wie z. B. das Gehen, und berufsspezifischen Belastungen, z. B. Musizieren, bis hin zu differenzierten physiotherapeutischen Behandlungstechniken (hubfreie Mobilisation, widerlagernde Mobilisation, Mobilisierende Massage, therapeutische Übungen mit und ohne Ball).
Die Behandlung ist manipulativ sehr fein dosierbar. Sie ermöglicht auch schwachen Patienten über differenzierte Übungsgestaltung angenehme und wenig belastende Körpererfahrungen. Die Übungen werden didaktisch angeleitet, um Bewegungsvorstellungen zu fördern.
Beurteilung: FBL-Therapeuten sind in der Lage, Abweichungen von der hypothetischen Norm in Abhängigkeit zum „funktionellem Problem“ des Patienten zu erfassen. Wo sind Defizite, wo aber auch Ressourcen? So lassen sich Übungs-Anforderungen an den Patienten leistungsgerecht bestimmen. Diese Fähigkeiten können hilfreich in der Beobachtung, Analyse und Behandlung der komplexen Ersatzstrategien von Haltungs- und Bewegungsmustern von Muskelkranken sein.

Nicht jede Behandlungstechnik eignet sich also für jeden neuromuskulären Patienten. Je körpernäher (wie die typischen Myopathien und die spinalen Muskelatrophien) die Körperschwächen auftreten, desto weniger eignen sich Verfahren, die Haltekraft voraussetzen.
Periphere Nervenerkrankungen (wie HMSN und frühe Stadien der ALS) sprechen zum Teil auf „neurophysiologische“ Behandlungstechniken (z. B. Bobath, Vojta und die davon abgeleitete „E-Technik“) an, weil körpernahe Kraftanstrengungen möglich sind, die auf körperferne schwache Regionen ausstrahlen.

ALS-Kranke scheinen auf den ersten Blick auf die typischen neurologischen Techniken anzusprechen, indem die Spastik „gehemmt“ und neue Kräfte „gebahnt“ werden. Doch auch hier stoßen wir mit diesen Techniken an unsere Grenzen, weil gleichzeitig Rumpf, Schultern und Nacken zum Teil völlig kraftlos sind. Hier können sich die beabsichtigten Stimulationen oder Hemmungen kaum auswirken. Realistisch scheinen nur einige Maßnahmen zur „Dekontraktion“, also zur Minderung von spastischen Vekrampfungen. Ziel ist, normale Alltagsbewegungen mit den verbliebenen Restkräften ungestörter und leichter einzusetzen. Wir sprechen hier von Bewegungserleichterungen und nicht von Kräftigung. Bewegungserleichterung bedeutet Krafteinsparung bzw. Bewegungsökonomie.

Klassische Myopathiker leiden ausschließlich unter Defekten in der Muskelsubstanz und damit meistens an reinem Kraft- und Ausdauermangel – das Zentrale Nervensystem ist gesund und muss hier nicht gehemmt oder gebahnt werden. Interessant für die Behandlung ist die fundierte Analyse von Bewegung und Gleichgewicht zum besseren Verständnis von Handicaps und Kompensationsmechanismen als Ausgleich betroffener Körperabschnitte: Alle Patienten nutzen hier Überaktivität funktionsfähiger Körperbereiche, um Stabilität herzustellen. Es kann schon eine große Erleichterung sein, solche einseitigen Überlastungen auszumachen und zu begrenzen.

Für alle neuromuskulären Erkrankungen einsetzbar sind Gleichgewichtsübungen mit dosierten Hebelkräften nach dem FBL-Prinzip (niedrige „Aktivitätszustände“), Übungsreihen im Schlingengerät, gering dosiertes und gut überwachtes Training an medizinischen Geräten, Feldenkrais- und Dehnungsübungen zur optimierten Körperwahrnehmung. Körperliche Handicaps machen immobil, steif und kalt. Insofern ist der statischen/gehaltenen Dehnung eine rhythmische mit Bewegungserfahrungen vorzuziehen. Bewegungstherapie im warmen Wasser vereint schließlich viele der beschriebenen Einzelwirkungen. Alle genannten Verfahren lassen sich sehr feinfühlig der individuellen Muskelkraft anpassen. In manchen Fällen führt craniosacrale Therapie zu spürbaren  Erleichterungen. Übergeordnetes Ziel ist meistens nicht Kraftzuwachs, sondern optimales Haushalten mit den verbliebenen Reserven für die Aufgaben des Alltags. Personen mit ein und derselben Erkrankung sind oft nicht vergleichbar miteinander, da Sie zahlreichen Einflussfaktoren wie z. B. der Genetik, Erziehung, Erfahrung, der psychosozialen Entwicklung, sensomotorischen Entwicklung, sowie dem kulturhistorischen Hintergrund und diversen Umwelteinflüssen unterliegen.

Unsere Empfehlung zur Physiotherapie gilt daher zur Zeit nicht einer bestimmten erwähnten therapeutischen Methode oder Technik. Jeder Therapeut hat seine eigenen Erfahrungen im Umgang mit bestimmten Methoden, die er nach einem fundierten neuromuskulären Befund gezielt für unsere Patienten auswählt. Hilfreich ist jedoch das Einbeziehen eines Modells wie der so genannten ICF! Allgemeines Ziel dieser Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit ist, die Auswirkungen von Behinderung im Zusammenhang mit sozialen Beeinträchtigungen zu sehen. Hauptanliegen: Wie kann trotz eingeschränkter Körperfunktionen die Teilhabe am sozialen Umfeld gelingen?
Die zukünftige Forschung und Weiterentwicklung von Therapiekonzepten sollte sich in diesem Sinn auch mit den Gemeinsamkeiten verschiedener Behandlungsmethoden befassen.


Autoren

Martin Kemper
Physiotherapeut mit Lehrtätigkeit an der PT-Fachschule in Höxter
Mitarbeiter an einer Therapiestudie an der Asklepios- Weserberglandklinik von 1985 bis 2005
Mitglied im Therapie-Arbeitskreis der DGM
Autor und Herausgeber des Fachbuchs „Neuromuskuläre Patienten physiotherapeutisch behandeln (ISBN: 978-3-00-039616-8)

Karol Czyz
Mitglied im Therapie-Arbeitskreis der DGM
Physiotherapeut mit Lehrtätigkeit an der IB Medizinischen Akademie