Wegweiser - Hilfsmittelversorgung

Teil 2: Leistungsträger gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

„Neun von zehn Bundesbürgern“ sind gesetzlich krankenversichert. Alle GKV-Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt ist und unabhängig vom Einkommen gewährt wird. Im Folgenden werden die wichtigsten GKV-Grundlagen der Hilfsmittelversorgung vorgestellt:

Welche Ziele sollen durch die Hilfmittelversorgung erreicht werden?

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind die GKV nach Ihrer Antragstellung verpflichtet, die konkreten Umstände des Einzelfalls zu ermitteln und Versicherte entsprechend zu versorgen. Die Aufgaben sind:

  • Sicherung der Krankenbehandlung nach ärztlichem Therapieplan (z. B. Beatmungsgerät, Anti-Dekubitus-Matratze, Ernährungspumpe, behindertengerechtes Bett)
  • Vorbeugung einer drohenden Behinderung im Rahmen der Therapie (z. B. Stehständer, Stützapparate (Orthesen), spezielle Bewegungsgeräte zum Erhalt und Aufbau von Körperfunktionen)
  • Ausgleich einer Behinderung mit dem Ziel der selbst ständigeren und unabhängigeren Lebensführung und zur „Befriedigung der allgemeinen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens“ (z. B. Rollator, Rollstuhl, Adaptionshilfen für den Rollstuhl, Kommunikationshilfen, Umfeld-Kontrollgeräte usw.) Zudem werden Pflegende durch den Einsatz von zweckmäßigen (Pflege-) Hilfsmitteln wirksam entlastet.

Hinweis: Allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens (z. B. ein Fernsehsessel mit Aufstehfunktion), die regelmäßig auch von Gesunden eingesetzt werden und „sächliche Mittel mit geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen“ (§ 34 Abs. 4 SGB V) sind keine Hilfsmittel im Sinne der GKV.

Der Umfang der Versorgung wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in den Hilfsmittel-Richtlinien festgelegt:

  • die Anschaffung oder leihweise Überlassung der Hilfsmittel,
  • die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln,
  • die Ausbildung in ihrem Gebrauch,
  • notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen,
  • Übernahme der Betriebskosten, z. B. Energiekosten für elektrische betriebene Hilfsmittel (Ladestrom).

Welche Anforderungen müssen erfüllt sein?

  • Das Hilfsmittel muss nach Art, Ausführung und Umfang geeignet sein, eines der o.g. Versorgungsziele zu erreichen

  • Es muss „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein und darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V).

Hinweis: Begründen Sie Ihren speziellen Hilfsmittelbedarf incl. der notwendigen Zusatzausstattung in Ihrem Antrag detailliert und nachvollziehbar! (s. Teil 1, Newsletter 03-2016)

Was sind erstattungsfähige Hilfsmittel und Kriterien im Sinne der GKV?

Der GKV-Spitzenverband regelt die Hilfsmittelversorgung über das sogenannte „Hilfsmittel-Verzeichnis“ (vgl. § 139 SGB V). In diesem Verzeichnis befindet sich eine umfangreiche Auflistung von Hilfsmitteln – unterteilt nach Art und Einsatzbereichen - die prinzipiell unter die Leistungspflicht der Gesetzlichen Kranken- oder Pflegeversicherung fallen. Pflegehilfsmittel sind darin integriert.

Das Hilfsmittelverzeichnis dient „nur“ als Orientierungsgrundlage, ist eine unverbindliche Richtlinie. Das bedeutet, dass im begründeten Einzelfall Hilfsmittel, die nicht in der Liste stehen, anerkannt werden können, wenn das Produkt im  Rahmen der medizinischen Rehabilitation Wirkung zeigt und im Sinne der GKV ein relevantes Versorgungsziel erreicht.

Weitere Kriterien, die für die GKV in Bezug zu der Hilfsmittelversorgung zu beachten sind:

  • Es muss mindestens ein Grundbedürfnis, ein Versorgungsziel betroffen sein, ansonsten ist keine Notwendigkeit der Versorgung gegeben.
  • unabhängig vom Aufenthaltsort sollte das Produkt genutzt (Bsp. in jeder Wohnung bei gleicher Problem-Situation) und weitgehend selbstständig angewandt werden.
  • „doppelfunktionale Hilfsmittel“ sind Produkte, die sowohl als Hilfsmittel wie auch als Pflegehilfsmittel Anwendung finden können. Die Kosten werden nach einem festen Kostenschlüssel zwischen GKV und Pflegekasse aufgeteilt. Dies ist ein interner Vorgang und darf keine Auswirkung auf Ihre Versorgung haben. Produkt-Bsp.: mobiler Lifter
  • Grundsätzlich sollten Sie zuerst/vorrangig Ihren Antrag der GKV zur Überprüfung vorlegen, nachrangig haben Sie im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI) Anspruch auf Pflegehilfsmittel. Weitere Informationen dazu finden Sie im ID- Pflegekasse.
  • Sie haben das Recht auf Information und können wesentliche Vertragsinhalte Ihrer GKV einsehen.

Tipp: Nicht zulässig ist ein Ablehnungsbescheid, der sich ausschließlich darauf beruft, Ihr Hilfsmittel sei nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt! (BSG-Urteil vom 10.03.2011: AZ: B3 KR 9/10 R).

Individuelle Hilfsmittelversorgung - Ermittlung des Einzelfalls

Hilfsmittel, die Sie für die selbstständige Lebensführung einsetzen, dienen dem Behinderungsausgleich. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) wird zwischen unmittelbaren und mittelbaren Behinderungsausgleich unterschieden. Bei Menschen mit neuromuskulären Erkrankungen findet in den meisten Fällen der mittelbare Behinderungsausgleich Anwendung.

Unmittelbarer (= direkter) Behinderungsausgleich:
Direkt/ unmittelbar werden Hilfsmittel für verlorengegangene bzw. ausgefallene Körperfunktionen sofort mit dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs eingesetzt incl. der Berücksichtigung des aktuellen medizintechnischen Standes. Produkt-
Bsp.: Beinprothese oder Hörgerät.
Mittelbarer Behinderungsausgleich („Basisausgleich“):
Hilfsmittel, die indirekt/unterstützend genutzt werden, werden nur dann zu gewährt, wenn dadurch die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder gemildert werden. Hier handelt es sich um den sogenannten „Basisausgleich“, der im Wesentlichen folgende elementaren Grundbedürfnisse des täglichen Lebens umfasst:

  • die körperlichen Grundfunktionen (Gehen, Stehen, Treppensteigen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Sprechen, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung)
  • die elementare Körperpflege
  • das selbstständige Wohnen
  • die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraumes
  • Informationsbedürfnis in Form von Sehen, Hören und Lesen
  • die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung
  • das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw. Schulwissens
  • bei Kindern und Jugendlichen die Integration ins Lebensumfeld Gleichaltriger
  • Sicherung der notwendigen medizinischen Versorgungswege (das Aufsuchen von Arzt , Therapeuten, ...)

Hinweis: Die Rechtsprechung des BSG weist daraufhin, dass stets die konkreten Gesamtumstände im Einzelfall sorgfältig ermittelt und bewertet werden (vgl. BSG-Urteil, AZ: B3 KR 10/00 R).

Antrag - was Sie bei der Antragstellung bei der GKV beachten sollten?

  • Eine Verordnung durch den Arzt ist grundsätzlich zu empfehlen. Das benötigte Hilfsmittel sollte auf der Verordnung möglichst genau bezeichnet sein und speziell erforderliche Funktionen sollten zusätzlich beschrieben werden. Empfehlenswert ist außerdem, dass der Arzt die Notwendigkeit der Verordnung auf dem Rezept näher begründet. Die GKV-Hilfsmittelnummer für das konkrete Produkt (sofern vorhanden) oder ein Beispielprodukt sollte mit aufgeführt werden.
  • Die Entscheidung der GKV beruht auf den eingereichten Unterlagen, ggf. beauftragt die GKV vorab den Medizinischen Dienst (MDK). DerMDK erstellt ein Gutachten (vgl. § 275 SGB V) nach Aktenlage oder aufgrund einer persönlichen Befunderhebung z.B. bei einem Hausbesuch.
  • Bedenken Sie, dass Sie als Versicherte eine Mitwirkungspflicht haben. Legen Sie möglichst komplette Antragsunterlagen vor. Stimmen Sie einer MDK-Begutachtung in Ihrer häuslichen Situation immer zu. Allerdings sollten Sie Gutachtertätigkeiten von externen Beratern kritisch hinterfragen – dies ist nur bedingt zulässig!
  • Sie können nur die Anbieter von Hilfsmitteln (Leistungserbringer) nutzen, die mit der jeweiligen Krankenkasse einen Vertrag geschlossen haben. Wesentliche Leistungsinhalte und Vertragspartner können Sie bei Ihrer GKV erfragen.

Abweichend davon können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Dadurch entstehende Mehrkosten haben die Versicherten aber selbst zu tragen (§ 33 Abs. 6 i. V. m. §§ 126 Abs. 2, 127 SGB V).

Tipp: Sie sollten einen möglichen Wechsel des Anbieters unbedingt im Vorfeld mit Ihrer Krankenkasse abklären, damit die Kostenübernahme sichergestellt ist. Lassen Sie sich hierfür eine schriftliche Bestätigung von Ihrem Kostenträger geben. Es kann sonst passieren, dass Sie alle anfallenden Kosten selbst tragen müssen.

  • Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen (§ 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V).
  • Die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt sollte sich nach erfolgter Versorgung vergewissern, ob das abgegebene Hilfsmittel den vorgesehenen Zweck erfüllt, insbesondere dann, wenn es individuell angefertigt wurde (Bsp. Orthesen, Sitzschalen).

Das Genehmigungsverfahren. Welche Fristen muss die GKV einhalten?

In der Regel ist davon auszugehen, dass die GKV vorrangig für die Gewährung von Hilfsmitteln zuständig ist. Dennoch wird Ihre Kasse zunächst Ihren Antrag auf „Zuständigkeit“ (§14 SGB IX) prüfen. Falls die Krankenkasse einen anderen Rehabilitationsträger für zuständig hält, muss sie den Antrag innerhalb von 2-Wochen an diesen weiterleiten. Versäumt die GKV diese Frist, ist sie automatisch zuständig und muss die Entscheidungen nach allen Rechtsgrundlagen des SGB IX treffen.

Das Patientenrechtegesetz (vgl. § 13 Abs. 3a SGB V) sieht vor, dass die GKV über Anträge auf Leistungen innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden muss. Falls Gutachten erforderlich sind z.B. Stellungnahme durch den Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK), verlängert sich die Frist auf fünf Wochen.

Die Frist von 3 bzw. 5 Wochen beginnt mit Eingang des Antrags bei der Kasse und gilt auf den Tag genau! Soweit die GKV eine Frist nicht einhalten kann, hat sie den Versicherten hierüber vor Ablauf der Frist schriftlich und unter Angabe von Gründen zu informieren, die auf aufgrund des Ermittlungsverfahrens/Sachverhalts entstanden sind. Bei Fristversäumnis gilt die beantragte Leistung als genehmigt!

Nach Ablauf der Frist können Sie sich das beantragte Hilfsmittel selbst beschaffen, berücksichtigen Sie dabei den Rahmen der leistungsrelevanten Versorgungsziele der GKV! (BSG-Urteil vom 8.3.2016, AZ.: B 1 KR 25/15 R).

Tipp: Lassen Sie sich juristisch beraten bevor Sie eine Kostenbelastung eingehen!

Wie geht die GKV bei der Prüfung Ihres Antrags vor?

Nach Antragstellung prüft die GKV zunächst formal, welches Versorgungsziel mit dem beantragten Hilfsmittel im Einzelfall erreicht werden soll. Bei Bedarf beauftragt sie den Medizinischen Dienst (MDK), medizinisch-technische Aspekte der angestrebten Versorgung zu begutachten.

Anschließend wird der Wirtschaftlichkeitsaspekt untersucht. Evtl. stellt die GKV Ihnen eine Versorgung mit einem kostengünstigeren oder gebrauchten Gerät aus dem Hilfsmitteldepot zur Verfügung. Ein alternatives oder gebrauchtes Hilfsmittel muss in seiner Funktion mit dem ursprünglich verordneten Hilfsmittel identisch, entsprechend angepasst oder gleichermaßen geeignet sein.

Der Bescheid

Die Krankenkasse kann einen Antrag ganz oder teilweise befürworten oder ihn ablehnen. Lassen Sie sich den ablehnenden (Teil-) Bescheid grundsätzlich schriftlich begründen.

Liegt eine Kosten-Genehmigung vor, dürfen Sie die Anbieter von Hilfsmitteln (Leistungserbringer) nutzen, die mit der jeweiligen Krankenkasse einen Vertrag geschlossen haben.

Tipp: Hinterfragen Sie Bescheide der GKV, in denen Ihnen mitgeteilt wird, dass das beantragte Hilfsmittel nicht notwendig, nur teilweise genehmigt oder eine Alternativ-Versorgung ausreichend sei!
Prüfen Sie die schriftlichen Argumente der GKV, die zu dieser Aussage geführt haben.
Lassen Sie sich die GKV-Unterlagen, auch das MDK Gutachten, als Kopie zu senden (Recht auf Akten-Einsicht gemäß § 25 SGB X!). Wurde Ihr individueller Hilfsmittelbedarf richtig erfasst?
Leisten Sie Aufklärungsarbeit und legen Sie Ihrem persönlichen Schreiben z. B. einen DGM-Flyer bei, der Ihre Erkrankung allgemein erläutert. Nennen Sie wesentliche Gebrauchsvorteile des Hilfsmittels, die den Einsatz zur Lebensbewältigung – im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse – rechtfertigen und in Ihrem konkreten Fall das Maß des Notwendigen beinhalten.

Vertragspreisregelungen und wirtschaftliche Aufzahlungen

Die Hilfsmittelversorgung wird nach § 127 SGB V geregelt und findet in Rahmenverträgen, die zwischen GKV und den Leistungserbringern geschlossen werden, ihre Anwendung.
Es gibt verschiedene Versorgungsoptionen, angefangen von der Festbetragsregelung über Fall-Pauschalen, Misch-Finanzierungen etc.
Aus der Beratungspraxis ist der Eindruck entstanden, dass Betroffene für ihre (speziellen) Hilfsmittel in jedem Fall eine Zuzahlung leisten müssen, weil die Krankenkasse lediglich zur Übernahme eines Fest- oder Höchstbetrages verpflichtet ist. Das ist aber so nicht richtig. Die Kostenübernahme für ein Hilfsmittel, dessen Preis höher liegt als der Vertragspreis ist im begründeten Einzelfall ohne eine Aufzahlung möglich. Das muss vom Arzt jedoch ausführlich und schlüssig begründet sein.

Tipp: Prüfen Sie, ob der Kostenvoranschlag komplett gewährt oder Zubehör-Details aus der Genehmigung gestrichen wurden! Ist ein höherwertiges Hilfsmittel im Einzelfall medizinisch notwendig/erforderlich, so „muss“ die GKV den Antrag mit den höheren Kosten übernehmen! Die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Versicherten das medizinisch notwendige (!) Hilfsmittel ohne Aufzahlung zur Verfügung zu stellen.

Eigenanteil

Ein Eigenanteil wird dann für Hilfsmittel erhoben, wenn sie nicht nur einem Behinderungsausgleich oder der Krankenbehandlung dienen, sondern gleichzeitig ein „Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens” sind. Sie müssten mithin also auch
beschafft werden, wenn keine Beeinträchtigung vorliegen würde (zum Beispiel einen speziell umgerüsteten Autokindersitz, orthopädische Schuhe).
Zur Höhe des Eigenanteils gibt es Empfehlungslisten des Spitzenverbandes der GKV, die jedoch keine abschließende Verbindlichkeit haben.

Zuzahlungsregelung für Hilfsmittel

Grundsätzlich hat jedes volljährige Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen für Hilfsmittel zu leisten. Diese betragen pro Hilfsmittel 10% des Kostenübernahmebetrags durch die Kasse, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro. Eine Zuzahlungsbefreiung bei geringem Einkommen / hohen Ausgaben ist möglich.

Besonderheit: Kindergarten, Schule im Rahmen der allgemeinen (Vor-) Schulpflicht

Benötigt ein Kind aufgrund einer Erkrankung oder Behinderung ein individuell angepasstes Hilfsmittel, um am Kindergarten-Alltag und am Primär-Schulunterricht (je nach Bundesland unterschiedlich anerkannt) teilnehmen und generell lernen zu können, so ist die GKV in der Leistungspflicht.
Hierzu gehören beispielsweise speziell angepasste Sitz- und Mobilitätshilfen oder spezielle Kommunikationshilfen. Auch Zweitversorgungen wie Therapiestuhl, Stehständer etc. können in den Leistungsbereich der GKV fallen, da die Hilfsmittel beispielsweise nicht zum täglichen Transport geeignet sind und es medizinische Produkte sind, die auf das Kind speziell angepasst werden.
Die Aneignung elementarerer Grundkenntnisse und das Erlernen eines lebensnotwendigen Grund- bzw. Schulwissens ist für Kinder und Jugendliche mit Behinderung als ein elementares Grundbedürfnis ebenso anzuerkennen wie die Integration und Inklusion ins Lebensumfeld nichtbehinderter Gleichaltriger (vgl. BSG 3. Senat AZ. B 3 KR 7/11 R, Urteil vom 03.11.2011 oder SG Heilbronn, AZ. S 11 KR 2405/12 , Urteil vom 08.07.2014).

Hinweis: Die Leistungspflicht der GKV kann nur im Rahmen der allgemeinen (Vor-) Schulpflicht eingefordert werden. Daran anschließend sind je nach Situation andere Leistungsträger wie die Eingliederungshilfe (Träger der Jugendhilfe bzw. Träger der Sozialhilfe) oder die Bundesagentur für Arbeit für die weiterführende Schul-, Berufsausbildung bzw. Studium zuständig.

Hilfsmittel

Wer kann Ihnen bei Problemen mit der Krankenkasse weiterhelfen?

Für viele Entscheidungen hat die GKV einen Ermessensspielraum. Sollten Sie jedoch feststellen, dass Ihre GKV gesetzliche Regelungen / Verfahrenswege nicht beachtet und ein Dialog auch auf Leitungsebene der GKV nicht zur Klärung und Abhilfe des Problems führt, so sollten Sie schriftlich Beschwerde einlegen und/oder:

  • Das Bundesversicherungsamt (BVA) als zuständige Aufsichtsbehörde einschalten. Sofern ein Rechts- und Verfahrensverstoß festgestellt wird, kann das BVA aufsichtsrechtliche Maßnahmen treffen. Das BVA entscheidet jedoch nicht über Anträge, sondern übt ggf. Druck aus, damit der rechtliche Rahmen eingehalten wird.
  • Für die aufsichtsrechtliche Überprüfung einer Entscheidung Ihrer GKV (oder Pflegekasse) benötigt das BVA Ihre persönlichen Daten, den Namen Ihrer GKV und eine konkrete Darstellung des Sachverhaltes. Ggf. sollten Sie Kopien relevanter Unterlagen beifügen. Wenden Sie sich an: BVA, Abt.II Kranken- und Pflegeversicherung, Friedrich-Ebert-Allee 38, 53113 Bonn, Tel.: 0228-619-0, Internet: www.bundesversicherungsamt.de
  • der Patientenbeauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patienten (Berlin) sorgt dafür, dass die Anliegen von Patientinnen und Patienten stärker beachtet werden, und setzt sich für eine verbesserte Kommunikation im Gesundheitswesen ein.

Tipp: Die Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde ersetzt nicht das Widerspruchsverfahren bei der GKV oder beim Sozialrecht. Da Sie nicht wissen, ob und wann die Aufsichtsbehörde tätig wird, halten Sie Widerspruchs- und Klagefristen ein! Setzen Sie Ihre GKV (schriftlich) über Ihren (geplanten) Beschwerdeweg bei der BVA in Kenntnis. Nutzen Sie ggf. Ihre Rechtsschutzversicherung bzw. ziehen einen Fachanwalt für Sozialrecht hinzu. Klären Sie konkret und verbindlich Ihre notwendige  Hilfsmittelversorgung ab!

Anmerkung: Leistungsträger private Krankenkassen (PKV)

Die Leistungen der privaten Krankenversicherungen werden Hilfsmittel durch das Vertragsrecht geregelt, d.h. die Regelungen des Sozialgesetzbuches für die Finanzierung von Hilfsmitteln gelten hier nicht. Die Hilfsmittelversorgung hängt bei der PKV von dem individuellen Vertrag ab: nach dem vereinbarten Tarif, den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AGB) und ggf. nach den individuellen Zusatzvereinbarungen.

Weiterführende Informationen

  • Buch-Tipp: „Das richtige Hilfsmittel für mich“, Norbert Kamps, Walhalla Fachverlag, 2015.
  • REHADAT-Hilfsmittelportal: www.rehadat-hilfsmittel.de (>infothek/finanzierung-privater-gebrauch) u.v.m.
  • GKV-Spitzenverband: www.gkv-spitzenverband.de(>krankenversicherung/hilfsmittel/hilfsmittel)
  • REHADAT-Recht: www.rehadat-recht.de (>hilfsmittel/strittige-aspekte-der-hilfsmittelversorgung)

Gerne können Sie sich zu Fragen rund um das Thema Hilfsmittelversorgung an die DGM-Hilfsmittelberaterinnen, Frau Metzger und Frau Schröder, in der Bundesgeschäftsstelle wenden. Tel. 07665-9447-0 oder E-Mail info [at] dgm.org