Langfristiger Heilmittelbedarf und besonderer Versorgungsbedarf: Unterschiede und Regelungen

Autorin: Leonie Glöckler

Im Rahmen der DGM-Sozialberatung begegnet uns das Thema des langfristigen Heilmittelbedarfs immer wieder. Um Sie fachlich korrekt und praxisnah zu informieren, haben wir ein Gespräch mit der Physiotherapeutin Elke Maron geführt. Sie engagiert sich seit 2010 im Arbeitskreis Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie der DGM und ist als Referentin für DGM-Schulungen tätig. Ihre langjährige Erfahrung in der Behandlung neuromuskulärer Erkrankungen in eigener Praxis in Berlin sowie ihre fachliche Vernetzung machen sie zu einer geschätzten Fachfrau im Bereich der Physiotherapie bei neuromuskulären Erkrankungen.

Viele Menschen benötigen regelmäßig Heilmittel wie Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie, weil sie eine dauerhafte oder fortschreitende Erkrankung haben, zu denen auch neuromuskuläre Erkrankungen zählen. Wenn eine solche Erkrankung auf einer speziellen Diagnoseliste steht, die Teil der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist, gilt bei den Betroffenen automatisch der langfristige Heilmittelbedarf.

Was nutzt der langfristige Heilmittelbedarf?

Der langfristige Heilmittelbedarf bringt viele Vorteile für Patientinnen und Patienten sowie für das ärztliche Personal. Er sorgt dafür, dass Menschen mit schweren und dauerhaften Erkrankungen kontinuierlich notwendige Heilmittel erhalten können, ohne dass ein Antrag bei der gesetzlichen Krankenversicherung nötig ist. Das bedeutet mehr Planungssicherheit und weniger bürokratischen Aufwand, weil nicht bei jeder Verordnung erneut ein Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden muss. Besonders bei neuromuskulären Erkrankungen wie SMA, HMSN, Myasthenien, Muskeldystrophien, Myotone Syndrome und angeborenen Myopathien (ICD-10 Code: G71.2) ist dieser Weg der Verordnung der beste. Betroffene erhalten so eine kontinuierliche Versorgung, die das Risiko von Unterbrechungen oder Verzögerungen minimiert. Für das ärztliche Team erleichtert der langfristige Heilmittelbedarf die Verordnung, da diese nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen.

Elke Maron erklärt uns hierzu: „Viele meiner Patienten wissen gar nicht, dass es solche Sonderregeln gibt. Ich erkläre dann immer: Haben Sie eine schwere und dauerhafte Beeinträchtigung, gibt es oft die Möglichkeit für längere oder umfangreichere Therapie, ohne ständig neue Rezepte holen zu müssen.“

In einer zweiten Diagnoseliste vereinbaren die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherungen, bei welchen Erkrankungen Patienten oder Patientinnen oftmals mehr Heilmittel benötigen und daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“ haben. Die Kosten für diese Verordnungen werden vor Einleitung der Heilmittel-Richtwertprüfung aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.

Was nutzt der besondere Versorgungsbedarf?

Der besondere Versorgungsbedarf ermöglicht bei zusätzlich zu der neuromuskulären Erkrankung bestehenden medizinischen Ereignissen – wie Frakturen oder Gelenkersatz – eine zeitlich begrenzte intensive Versorgung mit Heilmitteln. Zum Beispiel angesetzt auf ein Jahr nach Akutereignis oder Operation. Dies sorgt für eine schnelle und ausreichende Therapie, die besonders wichtig ist bei fortschreitenden Krankheiten.

Gibt es häufige Versorgungsprobleme oder Versorgungslücken, die man durch den besonderen Versorgungsbedarf besser adressieren kann? 

Elke Maron berichtet hierzu aus der Praxis: „Durch die neuromuskuläre Erkrankung und die dadurch oft eingeschränkte Mobilität und Unsicherheit kann es zu Stürzen kommen, die oft glimpflich ausgehen, aber im ungünstigsten Fall einen Knochenbruch zur Folge haben können, beispielsweise am Oberschenkelhals, sodass eine Hüft-TEP erforderlich werden kann. Die durch den langfristigen Heilmittelbedarf gesicherten Behandlungseinheiten für die neuromuskulären Erkrankungen reichen nun nicht mehr aus, die Folgen des Sturzes und die Gehfähigkeit wiederherzustellen. Eine noch intensivere Behandlung und damit noch mehr Physiotherapie sind nötig. Nun können also mehrere Heilmittelverordnungen parallel laufen: Die erste mit der Diagnose der neuromuskulären Erkrankung über die Diagnoseliste des langfristigen Heilmittelbedarfs und eine zweite mit der Diagnose für den Oberschenkelhalsbruch (Hüft-TEP), als Verordnung für besondere Versorgungsbedarfe.“

Was passiert, wenn die Krankheit nicht auf der Diagnoseliste steht?

Manche neuromuskulären Erkrankungen sind auf keiner Diagnoseliste genannt und damit auch keiner der genannten Gruppen zuzuordnen. In solchen Fällen kann der behandelte Arzt oder die behandelte Ärztin dennoch einen langfristigen Heilmittelbedarf feststellen, wenn die medizinischen Voraussetzungen dafür vorliegen. Diese Einzelfallprüfung erfordert eine ausführliche ärztliche Begründung aus der hervorgehen muss, dass eine mit der Diagnoseliste vergleichbare schwere und langfristige Erkrankung vorliegt und deshalb die Notwendigkeit einer fortlaufenden Heilmittelbehandlung über mindestens ein Jahr besteht. Liegt solch eine Verordnung mit Begründung vor, können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs stellen. Die Krankenkasse entscheidet innerhalb von vier Wochen nach Antragseingang. Nach Ablauf dieser Frist ohne Rückmeldung der Krankenkasse gilt Ihr Antrag als genehmigt („Genehmigungsfiktion“). Für eine Prüfung des Antrags kann ein Gutachten des Medizinischen Dienstes erforderlich sein, ergänzende Informationen werden bei Bedarf von der Krankenkasse angefordert. Bei Ablehnung bleibt die Möglichkeit eines Widerspruchs bestehen. 

Zur Unterstützung der medizinischen Begründung stellen wir Ihnen eine Formulierungshilfe für die fortlaufende Therapie (Physiotherapie, Logopädie und/oder Ergotherapie) bei neuromuskulären Erkrankungen zur Verfügung. Diese finden Sie auf der letzten Seite unseres Infodienstblattes „2.02 Heilmittel“. Bitte beachten Sie auch die Flyer der Reihe „Praxis-Info“ zur Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie bei neuromuskulären Erkrankungen und zu einzelnen Diagnosen. Neben Ihren individuellen Befunden können diese zur Bekräftigung des kontinuierlichen langfristigen Heilmittelbedarfs und zur Formulierung von Behandlungszielen und Maßnahmen genutzt werden.

Hinweis für Mitglieder einer privaten Krankenversicherung

Für privat versicherte Patientinnen und Patienten gelten die genannten gesetzlichen Grundlagen der Heilmittelrichtlinie nicht. Die Kostenübernahme für Heilmittel durch die private Krankenversicherung hängt von den allgemeinen Versicherungsbedingungen und von Ihrem individuellen Vertrag ab.