14.04.2018 | Veranstaltungen

SMA-Tag an der Uniklinik Essen am 14.04.2018

Die Veranstaltung begann mit einem Vortrag von Herrn Dr. Stolte zum Thema SMA als Multisystemerkrankung. Dr. Stolte wies darauf hin, dass auch Organe betroffen sein können. Insbesondere bei Typ 1 müsse dies genau beobachtet werden, da von Nusinersen hauptsächlich die Nervenzellen profitieren, die inneren Organe vermutlich jedoch nicht so stark. Betroffen sein können also auch Herz, Leber, Bauchspeicheldrüse oder der Stoffwechsel.  Als Beispiele nannte er Herz-Rhythmusstörungen oder Erkrankungen des Herzmuskels und die mögliche Entstehung von Diabetes oder einer Glukoseintoleranz. Des Weiteren könne es zu einer Eisenüberladung der Leber kommen oder die Ausschüttung von Wachstumshormonen ist vermindert. Auch wenn die Nervenzellen am empfindlichsten auf einen Mangel des SMN Proteins reagieren, so ist SMA „keine reine Nervensache“ sondern als Multisystemerkrankung anzusehen.

Der Kardiologe Herr Dr. Schroers spezifizierte in seinem Vortrag mögliche Auswirkungen auf das Herz. In einigen Studien wurden oftmals strukturelle Herzauffälligkeiten festgestellt, wie beispielsweise ein hypoplastisches Linksherzsyndrom oder Septumdefekte. Das EKH zeigt sich als eher tachykard. Es wurde neben einem Herzultraschall (ECHO) eine regelmäßige EKG und Langzeit EKG Untersuchung empfohlen. Herr Dr. Schroers machte deutlich, dass das SMN Protein Einfluss auf die embryologische Kardiogenese hat und regelmäßige kardiologische Kontrollen daher wichtig sind.

Herr Dr. Pichelmeier berichtete in seinem Vortrag von SMA und der Lunge. Aufgrund der oftmals schwach ausgeprägten Brustkorbmuskulatur kommt es zu einem schnelleren und flacheren Atmen. Es können Kontrakturen entstehen und durch die Atrophie des Atemmuskels kommt es zu einer Abnahme der Vitalkapazität. Eine Hyperkapnie als Folge der Hypoventilation entsteht, wenn nicht mehr ausreichend Kohlendioxid ausgeatmet wird. Da eine Ateminsuffizienz immer mit einer Husteninsuffizienz einhergeht sind Hilfsmittel zur Hustenunterstützung nötig. Sekret kann sonst nicht mehr abgehustet werden, dadurch verschlechtert sich die Belüftung der Lunge. Eine regelmäßige Polysomnographie (Schlaflabor) gibt Aufschluss über die Ausprägung der Atemschwäche. Diese zeigt sich zuerst im Nachtschlaf und erst wenn die Vitalkapazität nur noch 20% beträgt kommt es zu einer Hypoventilation am Tag. Herr Dr.Pichelmeier gab zu bedenken, dass man bei einer Speicher--Pulsoxymetrie die kurzen Sättigungsabfälle nicht erkennen kann.

Frau Prof. Wirth gab einen detaillierten Überblick über die Genetik der SMA. In Europa beträgt die Häufigkeit 1:35, wohingegen beispielsweise in Afrika die Häufigkeit nur bei 1:91 liegt.  In einem aktuellen Forschungsprojekt wurde entdeckt, dass es bei 1% der untersuchten SMA Familien Personen gibt, die trotz des Gendefekts keine Symptome zeigen. Zwei weitere Gene (PLS3 und NCALD) scheinen bei diesen Menschen den Ausbruch der Erkrankung zu verhindern, an diesen Genen wird nun weiter geforscht, um weitere Therapieansätze dadurch zu ermöglichen. Frau Prof. Wirth gab außerdem einen Überblick über die Wirkweise von Nusinersen. Sie erwähnte, dass es auch sein könne, dass nicht alle vorhandenen SMN Kopien intakt sind. Sie erläuterte, dass längerfristig weitere Therapien nötig sind, da Nusinersen hauptsächlich im Rückenmark wirkt und insbesondere SMA 1 Kinder im weiteren Verlauf organische Probleme entwickeln könnten.

Frau Dr. Della Marina berichtete über die SNusinersen Therapie bei Kindern in der Kinderklinik Essen. Von derzeit 33 behandelten Kindern in Essen sind 13 SMA Typ 1, 10 SMA Typ 2 und 9 SMA Typ 3 Kinder. Die Punktionen verlaufen meist komplikationslos, nur in 15% der Fälle war mehr als ein Punktionsversuch notwendig und lediglich einmal wurde abgebrochen.

Die Punktion geht meist sehr rasch, nur der Ablass des Liquors kann eine Weile dauern. Als mögliche Nebenwirkungen der Therapie nannte sie Obstipation (Verstopfung), Thrombopenie oder Nierensteine (Beipackzettel). Eine regelmäßige Blutkontrolle ist empfehlenswert. Nach wie vor sind einige Fragestellungen offen, wie beispielsweise ein mögliches Nachlassen der Wirkung oder die Folgen von häufigen Lumbalpunktionen.

Abschließend machte Frau Dr. Della Marina deutlich, dass es durch das neue Medikament zu neuen „Phänotypen“ kommen wird da die bisherige Typisierung hauptsächlich nach motorischer Entwicklung vorgenommen wurde.

Herr Dr. Hagenacker erläuterte die Behandlung von Erwachsenen SMA Patienten mit Nusinersen. Wenn es aufgrund einer Skoliose durch Tasten an den Wirbeln nicht mehr möglich ist die Lumbalpunktion ambulant durchzuführen, werden die Punktionen stationär mit Hilfe von technischen Geräten gemacht.  z.B. mit einem CT. Dies ist oftmals ein längerer Prozess, da es sich um ein „Herantasten“ handelt. Er wies darauf hin, dass die Kliniken diese aufwendige Behandlung jedoch nicht ausreichend vergütet bekommen.

Die Strahlenbelastung des CT wäre durch Reservoirs zu vermeiden, dies wäre jedoch ein „off-label use“ von Nusinersen und kann somit nur von Krankenkasse unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Untersuchungen liegen zu dieser Form der Gabe aber nicht vor, zumal die Anlage solcher Reservoires auch mit Komplikationen verbunden sein kann.

Herr Dr. Hagenacker machte deutlich, dass eine Nusinersen Therapie bei Erwachsenen Patienten möglich und sicher ist und er auch bereits erste gute Erfahrungen zur Wirksamkeit sieht.

Abschließend referierte Frau Dr. Kölbel über den Aufbau von Studien (Phasen I-III). Der organisatorische und administrative Aufwand der Studien führt zu einer langen Vorlaufzeit von circa zwei Jahren. Es müssen Anträge bei Ethikkommissionen gestellt werden und Verträge ausgearbeitet werden. Phase I ist die Erforschung der Verträglichkeit im Körper und wird in der Regel an freiwilligen gesunden Menschen durchgeführt. Manchmal kann Phase I auch übersprungen werden, wenn es beispielsweise wie bei der Gentherapie von Avexis keinen Sinn machen würde. Phase II a ist des “Proof of Concept” und II b das “Dosing finding”. Phase II umfasst unter anderem den Nachweis der Wirksamkeit sowie weitere Optimierungen der Dosierung („Pivotal-Study“). Die Patientengruppen sind oftmals sehr eng definiert, um eine gute Messbarkeit zu gewährleisten. Da die Studiendauer oftmals nur ein Jahr umfasst, muss in dieser kurzen Zeit ein Effekt sichtbar sein.

Die derzeitigen Studien mit den Wirkstoffen von Roche und Novartis („Small Molecules“) mussten beide unterbrochen werden, sind jedoch wiederaufgenommen worden. Die Studie von Avexis startet eventuell im Herbst in Europa/Deutschland. Es wurde kurz über die mögliche positive Wirkung von Salbutamol berichtet, das zu einer Verbesserung der Übertragung an der Endplatte führt. Hier gibt es jedoch bislang keine ausreichenden Studien, da der Patentschutz für diesen Wirkstoff bereits abgelaufen ist und sich niemand für die Finanzierung  einer größeren Studie findet.

Frau Dr. Kölbel erläuterte, dass alle Voraussetzungen für die Aufnahme in das Neugeborenen Screening gegeben sind, der Prozess jedoch dauert. Allerdings gibt es in München, Essen und Münster bereits seit Februar 2018 ein Pilotprojekt und es wurden bereits Screenings an Neugeborenen durchgeführt und diese vor Auftreten der ersten Symptome mit Nusinersen behandelt.

Auch die DGM war bei dieser sehr interessanten und aufschlussreichen Veranstaltung mit einem Infostand vertreten.