Erstes DMD/BMD-Familientreffen

vom 29.06.-02.07.2000 in Hohenroda

Von Donnerstag 29.06. bis zum Sonntag 02.07.2000 fand im Hessen Hotelpark in Hohenroda (in der Nähe von Fulda gelegen) das erste deutsche Symposium für Familien mit Kindern, die an einer Duchenne- oder Becker-Muskeldystrophie erkrankt sind, statt.
Die nahezu 50 Familien, 100 Erwachsene sowie 45 erkrankte Jungen und 19 Geschwisterkinder, reisten zum Grossteil bereits am Donnerstag nachmittag an, um sich in Ruhe mit der schönen, weitläufigen Hotelanlage vertraut zu machen und schon die ersten Kontakte mit den anderen Teilnehmern zu knüpfen.
Für alle computerbegeisterten Jugendliche gab es zunächst nur die Frage: "Wann beginnt der PC-Workshop?". In der Folge stellte sich dieses Angebot als der "Renner" im Aktiv- und Freizeitprogramm heraus. So konnte für alle Interessierten sinnvolle Beschäftigungsmöglichkeiten geboten werden. Auch für die Eltern gab es die Möglichkeit sich zu informieren. Insbesondere die verschiedensten Möglichkeiten der Computertastaturen wurden getestet und Erfahrungen ausgetauscht.
Am Freitag morgen begann für die Eltern und Kinder, gestärkt vom hervorragenden Essen, welches in Buffetform morgens, mittags und abends angeboten wurde, das eigentliche Symposium mit Vorträgen und Workshops sowie Kinderbetreuung.
Nach den Begrüssungsworten von Frau Kreiling, bei der sie auch auf die grosse Bedeutung der Eigeninitiative bei der Planung, Organisation und nicht zuletzt Finanzierung solcher Veranstaltungen hinwies, sprach Herr Prof. Pongratz zunächst allgemein über den klinischen Verlauf der Duchenne- und Becker-Muskeldystrophie. Er zeigte auch einen kurzen Rückblick auf die Historie der 1861 erstmals beschriebenen Muskeldystrophie Duchenne sowie der erst 1955 erstmals beschriebenen Becker-Form.
Als weiterer Referent berichtete Herr Prof. Müller-Reible aus Würzburg über die genetischen Grundlagen der Erkrankung und der Diagnostik. Obwohl der Genort (Xp21), das Genprodukt (Dystrophin) und der genaue Aufbau des Gens (2,3 Mio. Basenpaare, 79 Exons) bekannt sind, ist die exakte Funktion weiterhin unklar. Es spielt jedoch eine wichtige Rolle bei der Stabilisierung der Muskelzellmembran, zusammen mit anderen Proteinen. 2/3 der Patienten haben die Erkrankung von der Mutter geerbt (Überträgerin), bei dem weiteren Drittel liegt eine Neumutation vor. Dies ist zum Teil Folge eines sog. Keimzellmosaiks bei den Eizellen der Mutter, dabei besteht ein erhöhtes Wiederholungsrisiko für weitere Kinder von ca. 10%.
Wichtig ist in diesen Fällen eine genetische Beratung der Familie zur individuellen Klärung der Frage der Vererbung, des Überträgerinnenstatus der Mutter sowie dem Risiko für weitere Kinder.

Herr Prof. Korinthenberg aus Freiburg sprach in seinem Vortrag über die vielen verschiedenen Medikamente, die bisher in der Therapie der Muskeldystrophie zum Grossteil leider erfolglos eingesetzt worden sind. Trotz der Kenntnis der genetischen Störung der Erkrankung ist es weiterhin noch unklar, was im Detail den Muskelzelluntergang bewirkt. Es gibt Belege für die verschiedenen Hypothesen: mechanische Schädigung durch verminderte Stabilität der dystrophinarmen oder dystrophinlosen Muskelzellen, eine abnorme Funktion bestimmter Calzium-Transport-Kanäle der Muskelzellmembran sowie eine Überladung der Zellen mit Calzium mit der Auslösung einer Schädigungskaskade. Dementsprechend unklar sind die Therapieansätze.
Günstige Auswirkungen haben Cortisonpräparate, die den Kraftverlust verlangsamen und damit die Gehfähigkeit länger erhalten können, allerdings auch mit deutlichen Nebenwirkungen verbunden sind (u.a. Gewichtszunahme durch Steigerung des Appetits, Knochenschwund). Ausführliche Ergebnisse der Cortison Vergleichsstudie (Prednison, Calcort) werden im Verlauf des Jahres erwartet, da die statistische Auswertung derzeit noch nicht abgeschlossen ist. Darüber hinaus stellte Prof. Korinthenberg Ergebnisse von Substanz-Screeningsuntersuchungen an Muskelzellen im Labor von Arbeitsgruppen aus Basel und Großbritannien vor. Bei diesen Tests sind bisher über 160.000 unterschiedliche Wirkstoffe auf ihre Fähigkeit untersucht worden, vermehrt Utrophin im Körper zu bilden. Bei 10 Substanzen konnten positive Wirkungen festgestellt werden, die nun weiter untersucht werden müssen.

Einen ebenfalls sehr wichtigen Vortrag hielt Herr Prof. Kececioglu, Kinderkardiologe aus Freibug, über die kardiologischen Probleme bei DMD und BMD. Die in den bisherigen Studien gewonnenen Daten zeigen, dass über 2/3 aller Patienten Auffälligkeiten bei den Untersuchungen zeigen. Diese sind aber nur zum Teil mit Symptomen verbunden und nicht immer therapiebedürftig. Die Schädigung der Herzmuskelzellen führen durch die Zellnekrose (Gewebeuntergang) zu einer bindegewebigen Narbe. Dabei entwickelt sich zunächst eine paradoxe Hypertrophie (Dickenzunahme) des Herzens und erst in zweiter Linie eine Dilatation (Herzhöhlenerweiterung). Diese Veränderung wird vor allem durch eine Echokardiographie (Ultraschalluntersuchung) des Herzens festgestellt. Die Art des genetischen Defekts scheint keinen Einfluss auf den Schweregrad der Herzbeteiligung zu haben. Der Verlauf ist nicht vorherzusagen, die Beteiligung des Herzens kann den Symptomen der Muskelschwäche sogar voraus gehen. Innerhalb von Familien kann es deutliche Unterschiede in der Schwere der Herzbeteiligung geben. Auch bei ca. der Hälfte der Überträgerinnen sind EKG-Auffälligkeiten festzustellen, aber nur in ca. 20% eine Herzdilatation, die u.U. therapiebedürftig ist.
Zur Therapie werden dieselben Medikamente eingesetzt, die auch bei Herzerkrankungen anderer Ursache verwendet werden (ACE-Hemmer, beta-Blocker, Diuretika, Digitalis).
Prof. Kececioglu empfiehlt eine jährliche Kontrolle der Herzfunktion ab der Diagnosestellung bei erkrankten Jungen sowie alle 5 Jahre bei den Müttern. Beim Vorliegen einer Herzdilatation sollte eine jährliche Kontrolluntersuchung durchgeführt werden, um rechtzeitig eine Therapie beginnen zu können.

Herr PD. Dr. Brinkmeyer aus dem Physiologischen Institut der Universität Ulm, berichtete im Anschluss über Ergebnisse der Grundlagenforschung, speziell über seine tierexperimentellen Arbeiten zur Weiterentwicklung eines geeigneten Tiermodells (mdx-Maus), sowie die Ergebnisse eines Workshops des ENMC im Januar diesen Jahres zu diesem Thema.
Die mdx-Maus ist weiterhin ein geeignetes Tiermodell zur Erforschung bestimmter Bereiche in der Krankheitsentwicklung. Durch die Kreuzung der mdx-Maus mit einer myotonen Maus zeigte sich eine deutlich geringe Muskelzellschädigung durch Belastung als bei der reinen mdx-Maus. Die Bedeutung dieser Befunde muss noch weiter untersucht werden.
Bei den gentherapeutischen Anstrengungen wird derzeit eine weitere Virengruppe untersucht (Lentiviren), die möglicherweise Vorteile gegenüber den bisher verwendeten Virusarten besitzt.

Über die Atemprobleme und Möglichkeiten der Beatmung sprach Herr Dr. Mellies aus der Abteilung für Pulmonologie der Ruhrlandklinik in Essen. Er zeigte die diagnostische Bedeutung der verschiedenen Untersuchungsverfahren und deren Aussagekraft.
Die Lungenfunktionsuntersuchung dient der Messung des Lungenvolumens und ist ab ca. dem 6. Lebensjahr sinnvoll einsetzbar. Die Blutgasanalyse dient als Gradmesser für den Gasaustausch in der Lunge. Atemmuskelfunktionsmessungen helfen bei der Unterscheidung zwischen inspiratorischen (Einatmungs-) und exspiratorischen (Ausatmungs-) Störungen. Das Schlaflabor ist eine äusserst wichtige Untersuchung, die schon frühzeitig Einschränkungen der Atemreserve aufzeigt. Eine Hypopnoe (Minderatmung) sowie eine Apnoe (Atemstillstand) zeigen sich zuerst in den Phasen des Traumschlafs. Durch die daraus resultierenden Aufwachreaktionen wird der Schlaf kurzzeitig (5-10 Sek.) unterbrochen, und ist bei häufigem Auftreten nicht mehr erholsam. Die dem Patienten auffallenden Symptome zeigen sich erst am Tage durch Konzentrationstörungen, Müdigkeit, Kopfschmerzen etc.
Eine nächtliche nicht-invasive Beatmung bewirkt eine Erholung für die Tagesbelastungen, kann die Symptome bessern und die Leistungsfähigkeit steigern.
Dr.Mellies empfiehlt die halbjährliche Durchführung einer Lungenfunktionsuntersuchung im Sitzen und Liegen und einer BGA. Bei einer Vitalkapazität von weniger als 60% des Normalen oder Symptomen der Minderatmung sollte eine Polysomnographie (Schlaflaboruntersuchung) durchgeführt werden. Eine nächtliche Beatmung sollte bei einer stärkeren Einschränkung der Vitalkapaziät (kleiner 20% des Normalen), einem Anstieg des Kohlendioxidgehalts des Blutes über 43mmHg oder Symptomen der Minderatmung durchgeführt werden.
Eine Einstellung auf eine solche nichtinvasive Beatmung mittels einer Nasen- oder Mund-Nasenmaske erfolgt während eines ca. einwöchigen stationären Aufenthalts, bei dem die Diagnostik, das Anpassen der Maske, das schrittweise Einüben und Einstellen am Tage sowie eine Kontrolle der Parameter im Schlaf mittels einer erneuten Polysomnographie durchgeführt wird. Weitere Kontrollen erfolgen nach 2 Monaten und dann in 6-12 monatigen Abständen.

Herr Prof. Forst aus Erlangen zeigte in zwei Vorträgen die orthopädischen Probleme bei der Muskeldystrophie Duchenne und Becker sowie die entsprechenden therapeutischen Möglichkeiten und Notwendigkeiten.
Schon sehr früh im Krankheitsverlauf kommt es als Folge der sich ungleichmässig entwickelnden Muskelschwäche zu einer muskulären Dysbalance und dem Überwiegen der stärkeren Muskeln. Dies führt zu einer Gelenkfehlstellung mit der Entwicklung einer Kontraktur. Diese Kontrakturen im Hüftbereich sowie Knie- und Fussbereich führen zu einer Störung des Gehens bis hin zum Verlust des Gehens. Durch frühzeitige kontrakturlösende Operationen ist eine längere Geh- und Stehfähigkeit möglich. Dies ist in vielerlei Hinsicht positiv.
Die Operation wird an beiden Beinen von zwei Operationsteams gleichzeitig durchgeführt, um eine kürzere Operationszeit zu erreichen. Die frühzeitige Mobilisierung nach der Operation ist notwendig und bedeutet keinesfalls eine Gefahr für das Operationsergebnis. Eine anschliessende Gipsruhigstellung, wie ansonsten bei Achillessehnenoperationen üblich, ist nicht notwendig

Im späteren Verlauf der Erkrankung entwickelt sich bei ca. 90% der Patienten eine Skoliose (seitliche Wirbelsäulenverkrümmung). In 10% der Fälle kommt es zu keiner Skoliose, da sich ein sog. "rigid spine Syndrom" ausbildet. Bei diesen Patienten ist die Wirbelsäule in Ihrer Beugefähigkeit stark eingeschränkt. Die Skoliose entwickelt sich in der Regel nach dem Verlust der Gehfähigkeit. Durch eine erhaltene Stehfähigkeit ist die Entwicklung nicht so schnell. Durch eine ausgeprägte Skoliose im Rollstuhl wird die Bewegungsmöglichkeit vom Oberkörper zusätzlich eingeschränkt, die Gefahr von Druckgeschwüren am Sitzbein ist erhöht und die Stehfähigkeit ist nahezu aufgehoben.
Ein operative Aufrichtung und Stabilisierung der Wirbelsäule ist indiziert bei einem Skoliosewinkel von mehr als 20% und einer Vitalkapazität, die idealerweise grösser als 35% ist, um postoperative Atmungsprobleme zu vermindern. Bei der Operation sollten möglichst alle Wirbel in die Fixierung einbezogen werden, um eine möglichst grosse Stabilität zu erreichen. Restkrümmungen können u.U. toleriert werden, um keine zu grossen Kräfte aufwenden zu müssen. Postoperativ sollten die Patienten frühzeitig mobilisiert werden. Die Operation mit ihren Vorteilen und ihren möglichen Komplikationen sollte frühzeitig mit einem spezialisierten Orthopäden besprochen werden, um den bestmöglichen Zeitpunkt nicht zu verpassen.

In den begleitenden Workshops wurden zum Teil therapeutische Massnahmen im kleinen Kreis gezeigt (Physiotherapie im Anschluss an die Operationen, Physiotherapie im Wasser und Hippotherapie), Themen vertieft und Erfahrungen ausgetauscht (Beatmung) und andererseits wichtige Fragestellungen und Probleme in den Familien gemeinsam erarbeitet (Situation der Väter, selbstbestimmtes Leben der Jugendlichen, Familiensituation).

Am Sonntag morgen mussten sich dann alle Teilnehmer wieder auf die Rückreise begeben, aber mit einigen Informationen mehr und vielen guten Gesprächen im Gepäck.

Zusammenfassung von Dr. Jens-Peter Weber