28. Jahrestagung der Gesellschaft für Neuropädiatrie

vom 04.-07. April 2002 in Freiburg

Vom 04.-07. April 2002 fand in Freiburg die 28. Jahrestagung der Gesellschaft für Neuropädiatrie statt. Über 600 Kinderärzte aus Kliniken und Praxen aus ganz Deutschland nahmen teil, um die neuesten Ergebnisse in Diagnostik und Therapie bei kindlichen neurologischen Erkrankungen zu diskutieren. Neben Themen wie dem Stellenwert von unterschiedlichen bildgebenden Verfahren in der Diagnostik von neurologischen Erkrankungen insbesondere den Epilepsien, und den Grundlagen und Besonderheiten der Pharmakologie (Arzneimittelkunde) im Kindesalter bei diesen Erkrankungen, war ein weiteres Hauptthema die "Neuromuskulären Erkrankungen. Zum aktuellen Stand der therapeutischen Möglichkeiten".

Unter der Diskussionsleitung von Herrn Prof. Voit aus Essen und Herrn Prof. Bernert aus Wien, der auch den nächstjährigen Kongress ausrichten wird, referierte zunächst J.T. Vilquin vom Institut de Myologie aus Paris zum aktuellen Stand der Zell- und Gentherapie bei der Muskeldystrophie Duchenne.
Schon zu Beginn des Vortrages machte er Hoffnung für die Zukunft, auch wenn bisher keine greifbaren Therapien zur Verfügung stünden. Die verschiedenen Forschungsansätze seien weit fortgeschritten und nach positiven Ergebnissen an den unterschiedlichen Tiermodellen würden nun vereinzelt schon Untersuchungen mit Patienten beginnen.
Der Myoblastentransfer ist eine Technik, die bereits in vor über 10 Jahren versucht wurde, positive Ergebnisse gezeigt hat, aber nur sehr geringe Effektivität. Die damals durchgeführten Untersuchungen waren nicht koordiniert und sind vor allem durch die geringe Zellausbreitung und Abwehrreaktionen des Körpers gescheitert. In Kanada wird nun aber diese Technik weiterverfolgt und in einer neuen, kleinen Studie soll weitere Erkenntnisse gesammelt werden. Zunächst werden allerdings Patienten mit Gliedergürtelmuskeldystrophie behandelt, da bei dieser Erkrankung günstigere Voraussetzungen für die Überprüfung der Therapieergebnisse bestehen.
Erste günstige Ergebnisse mit der Transplantation von Muskelvorläuferzellen konnten auch bei Patienten mit Herzinfarkt erzielt werden.
Erste Therapieversuche mit dem Gentransfer über Viren (Adeno-assoziierten Viren bei Sarkoglykanopathien) mussten nach der Behandlung von zwei Patienten auf Grund von Komplikationen zunächst abgebrochen werden. Ebenso wurden Versuche durchgeführt auf direktem Weg reine DNA (Träger der Erbinformation) zu übertragen, die jedoch bei bisher 9 Patienten leider nicht so erfolgreich waren.
Stammzelltherapie ist noch in der Entwicklung, da es u.a. weiterhin unklar ist wie die Steuerung dieser Zellen im Organismus erfolgt bzw. wie man diese beeinflussen kann. Der Elektrotransfer ist eine Methode bei der durch einen Spannungsunterschied Substanzen in Zellen eingebracht werden können. Im Mausmodell wurden mit einer Testsubstanz erste Erfolge beschrieben, die jedoch bei den Versuchen mit Dystrophin (u.a. auf Grund der Größe dieses Proteins) nicht so günstig waren. Ein weiterer Ansatz ist die direkte Gen-"reparatur" durch DNA-Sücke (Oligonukleotide) die sich an den geschädigten Bereich anlagern und die korrekte genetische Information enthalten. Am Tiermodell war dies schon erfolgreich.

Im folgenden Vortrag fasste A. Manzur vom Hammersmith Hospital in London, die bisherigen Ergebnisse der medikamentösen Behandlungsversuche bei DMD zusammen.
Die Ziele der Medikamentengabe seien das Erreichen einer längeren Gehfähigkeit der betroffenen Jugendlichen und die Bewahrung einer ausreichenden Atemfunktion bei möglichst geringen Nebenwirkungen. Aus der Grundlagenforschung ist bekannt, dass Immunreaktionen des Körpers zur Entwicklung der schädlichen Auswirkungen der Muskeldystrophie Duchenne beitragen. Darauf basieren die langjährigen Versuche durch die Gabe von Corticosteroiden den Verlauf der Erkrankung zu beeinflussen. Anfang der neunziger Jahre zeigten Studien mit Prednisolon eine Kraftsteigerung und Stabilisierung dieser Kraft über viele Monate. Auch Vergleichsstudien mit Prednisolon und Deflazacort konnten diese Effekte bestätigen, bei tendenziell etwas weniger Nebenwirkungen, allerdings deutlich häufigerem Auftreten von Augenlinsentrübungen (Catarakt) bei den mit Deflazacort behandelten Patienten. In der Langzeitbehandlung mit Cortisonpräparaten ist vor allem die Entwicklung einer Osteoporose mit dem nachfolgendem Risiko für Wirbelbrüche bedeutsam. Eine Dosisreduzierung könnte dieses Risiko unter Umständen vermindern.
Der positive Nutzen der Corticosteroide ist unbestritten. Weiterhin offen ist jedoch die Diskussion zu welchem Zeitpunkt, mit welchem Präparat, mit welchem Intervallen und wie lange behandelt werden sollte.
Untersuchungen mit anderen, die Immunitätsreaktionen des Körpers beeinflussenden, Medikamenten (Azathioprin, Cyclosporin) waren nicht erfolgreich.
Untersuchungen mit Oxandrolon zeigten zunächst ähnliche Ergebnisse wie mit Cortison, die jedoch in einer Folgestudie nicht in dieser Form bestätigt werden konnte.
Die Auswirkungen von Aminoglykosiden auf die Ablesevorgänge der DNA (überlesen von sog. Stop-Codons) sind schon längere Zeit bekannt. Jedoch liegt nur bei einem geringen Anteil von DMD Jungen ein solcher genetischer Defekt vor. Bei einer Untersuchung an vier Patienten u.a. 2 Jungen mit DMD, konnte auch nach dem Behandlungsversuch kein Dystrophin in der Muskelbiopsie nachgewiesen werden.
Die Hoffnungen, die mit den Ergebnissen einer Pilot-Studie mit Albuterol verknüpft waren konnten durch eine grössere, randomisierte, kontrollierte Studie mit 90 Patienten nicht bekräftigt werden. Es zeigte sich keine Verbesserung der Kraftwerte.

Herr Priv. Doz. Dr. J. Forst aus Erlangen gab in seinem Vortrag einen Überblick über die orthopädischen Behandlungsmöglichkeiten bei neuromuskulären Erkrankungen am Beispiel der Muskeldystrophie Duchenne. Ursächlich für die Beschwerden sind die asymmetrische Muskelschwächen die sich in Kombination mit einer daraus resultierenden Überlastung anderer Muskelgruppen zu Fehlstellungen und Schmerzen führen. Durch frühzeitige kontrakturlösende Operationen (Rideau-Konzept), vor allem an der unteren Extremität, wird dem Patienten eine längere Steh- und Gehfähigkeit ermöglicht. Damit werden die Skoliosenentwicklung verzögert, die Lungenfunktion optimiert, die Selbstständigkeit erhöht (das eigenständige Aufrichten aus dem Liegen kann damit durchschnittlich um 1,5 Jahre verlängert werden) und auch die pflegerischen Bedingungen verbessert. Äußerst wichtig in der Nachbehandlung ist die sehr frühzeitige Mobilisation (ab. 2.Tag postop.) und tägliche Physiotherapie um den Behandlungserfolg zu optimieren. Bei den Nebenwirkungen fällt auf, dass fast alle Patienten zu einer überschießenden Narbenbildung neigen, sog. Keloide.
Nach dem Verlust der Gehfähigkeit steht die Entwicklung einer Wirbelsäulenverkrümmung im Vordergrund der orthopädischen Beschwerden. In der Regel entwickelt sich eine C-förmige Skoliose, bei der auch das Becken in die Fehlstellung eingebunden ist. Dies ist bei der operativen Versorgung Miteinzubeziehen. Sitzschalen und Korsettversorgungen können die fortschreitende Skoliose nur vorübergehend beeinflussen, die Progression nicht aufhalten und haben keinen Einfluss auf die Lungenfunktion. Die allgemein akzeptierten Indikationskriterien nach dem Verlust der Gehfähigkeit sind ein Skoliosewinkel von mehr als 20° nach Cobb und eine ausreichende Lungenfunktion von mehr als 30 % der forcierten Vitalkapazität. Vor, während und nach einer solchen, großen Operation sind einige Besonderheiten der jungen DMD-Patienten zu beachten, die es notwendig machen, dass solche Eingriffe nur in spezialisierten Zentren durchgeführt werden sollten.

Herr Dr. Wollinsky aus Ulm zeigte in seinem Referat Konzepte und Ergebnisse bei der Nicht-invasiven Heimbeatmung muskelkranker Kinder und Jugendlicher auf. Da die anfänglichen Symptome einer Minderatmung in der Regel unspezifisch sind (u.a. Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen) und erst die Spätsymptome wie z.B. Atemnot oder häufige Sprechpausen auch für den Laien deutlich werden, sollte eine frühzeitige Untersuchung der Atemfunktion bei neuromuskulären Erkrankungen durchgeführt werden. Bei Verminderung der Atmungskapazität (VC) auf weniger als 20%, der Sauerstoffsättigung des Blutes auf weniger als 90% und des Sauerstoffgehalts auf weniger als 55 mmHg, sowie einer Erhöhung des Kohlendioxidgehalts der Ausatemluft und des Blutes auf über 45 mmHg sollte eine Beatmung eingeleitet werden. Diese sollte zunächst als Nicht-invasive Beatmung über eine Nasen- oder Nasen-Mund Maske durchgeführt werden. Zu Beginn einer solchen Beatmung reicht es häufig aus, dass nur über wenige Stunden z.B. nachts beatmet wird und sich damit die Atemmuskulatur so erholen kann, dass im weiteren Tagesverlauf keine Unterstützung notwendig ist. Bei Patienten mit einer Muskeldystrophie Duchenne ist die Anpassung in der Regel problemlos und die Ergebnisse sehr gut. Allerdings gibt es im Krankheitsverlauf auch Phasen einer weiteren Verschlechterung der Atemfunktion. Bei sehr kleinen Kindern mit einer Spinalen Muskelatrophie ist die Einstellung häufig schwieriger. Die vorliegenden Studien zeigen aber auch bei diesem Krankheitsbild, dass durch die Einleitung der Beatmungsbehandlung die Atemfunktion verbessert, die Infekthäufigkeit vermindert und die Lebensqualität erhöht werden kann. Zur Überwachung der Beatmung sollte bei SMA-Kindern ein Pulsoxymetriegerät zur Verfügung stehen um bei z.B. Infektionen der Atemwege frühzeitig Verschlechterungen zu erkennen.

Zusammenfassung von Dr. Jens-Peter Weber, Medizinischer Referent der DGM