15. Kongress des Wissenschaftlichen Beirats der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke

vom 27.-29. September diesen Jahres

Vom 27.-29. September diesen Jahres fand in Halle der 15. Kongress des Wissenschaftlichen Beirats der DGM statt.
Fast 300 Teilnehmer grösstenteils aus Deutschland, Österreich und der Schweiz tauschten sich über neue Erkenntnisse in der Forschung bei neuromuskulären Erkrankungen aus.
Schwerpunkte der über 50 Vorträge und über 50 Posterpräsentationen waren die komplexen Genotyp-Phänotyp-Beziehungen bei Muskelerkrankungen, die Motoneuronerkrankungen und die häufigen Symptome Myalgien und Crampi.
Ganz wesentlich war auch die teils parallele, teils gemeinsame Veranstaltung eins Pflegesymposiums, in der das Miteinander von Ärzten und den Angehörigen der anderen Heilberufe deutlich wurde.
Einen besonderen Stellenwert im Rahmenprogramm des von Herrn Prof. Zierz und seinen Mitarbeitern, insbesondere Herrn Dr. Opalka organisierten Kongress, hatte auch die Preisverleihung der Forschungspreise der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke, am Abend des ersten Kongresstages.

Im Auftaktvortrag wurde von Herrn Dr. Krasnianski die Problematik von ähnlichem Phänotyp (klinische Krankheitszeichen) und unterschiedlichem Genotyp (genetische Ursache) bei der Emey-Dreyfuss-Muskeldystrophie (EMD) und der Hauptmann-Thannhauser-Muskeldystrophie (EDMD-AD) gezeigt. Grundlage der Störung der EMD ist die Störung des Emerins durch einen Gendefekt auf dem langen Arm des X-Chromosoms (Xq28). Bei der sehr ähnlichen Symptomatik der (EDMD-AD) ist der Gendefekt jedoch auf dem langen Arm des Chromosom 1 (1q21.1) lokalisiert, mit der Folge einer Störung des Lamin A/C Gens.

Frau Prof. Koch berichte über den Stand der Forschung bei der fazioskapulohumeralen Muskeldystrophie (FSHD). Die genetische Ursache liegt in einer Verkürzung einer bestimmten Wiederholungssequenz auf dem Chromosom 4 (4q35), sog. Kpn1-Kopien auf weniger als 11 Kopien. Bei Gesunden liegt diese Sequenz in einer Anzahl von 11-150 Wiederholungen vor. Die genaue Bedeutung für die Pathogenese der Erkrankung ist noch nicht geklärt. Darüber hinaus ist bei 2% der Patienten mit einer FSHD dieser Gendefekt nicht nachweisbar. Ein weiterer Gendefekt konnte aber bisher nicht nachgewiesen werden. Diese Form wird als FSHD 1B bezeichnet. Bei 70-90% der Erkrankten liegt ein autosomal dominanter Erbgang vor, wobei jedoch, unterschiedlich nach Geschlecht des den Gendefekt übertragenden Elternteil, sich die Erkrankung bei den Kindern durchsetzt (sog. Penetranz). Keine molekulare Erklärung gibt es bisher für die zum Teil feststellbare Antizipation (früheres Auftreten der Erkrankung bei den Kindern als bei den Eltern).

Einen sehr beachteten Vortrag hielt Herr Prof. Ricker aus Würzburg über die myotone Dystrophie 2 (DM 2). Nach der Entdeckung des Gendefekts für die myotone Dystrophie 1, zeigten sich immer wieder Patienten mit ähnlichen Symptomen bei denen dieser Gendefekt nicht nachweisbar war. Bei diesen Patienten zeigen sich bei genauer klinischer Untersuchung auch Unterschiede im Vergleich zu den üblichen Symptomen einer myotonen Dystrophie, z.B. geringere myotone Reaktionen, die Schwäche der Muskulatur hauptsächlich in den Oberschenkeln, keine wesentliche Tagesschläfrigkeit und episodische, schwer zu behandelnde Muskelschmerzen. Dieses Krankheitsbild wird proxymale myotone Myopathie (PROMM) genannt.
Nachdem 1998 bereits die Störung auf dem Chromsom 3 lokalisiert wurde konnte jetzt vor wenigen Wochen der Gendefekt identifiziert werden. In einer sehr engen Kooperation mit einer amerikanischen Arbeitsgruppe um Laura Ranum wurde ein vergrössertes sog. CCTG-Repeat als genetische Ursache für die Erkrankung gefunden. Bei Patienten mit einer DM 2 liegt dieses Repeat in einer Anzahl von 5.000-10.000 Wiederholungen vor. Im Gegensatz zur DM 1 konnte bisher keine Korrelation zwischen der Anzahl der Repeats und dem Schweregrad der Erkrankung festgestellt werden. Bei ca. 20% der bisher als PROMM bezeichneten Krankheitsfälle lässt jedoch auch dieser Gendefekt nicht nachweisen, so dass noch weitere Genorte zu vermuten sind.

Im Folgevortrag sprach Herr Dr. Finsterer aus Wien über die Herzbeteiligung bei Patienten mit einer myotonen Dystrophie (MD 1). In einer Studie mit 21 Patienten wurde untersucht ob ein Zusammenhang zwischen der Länge der CTG-Repeats und dem Grad der Herzbeteiligung besteht. Es fanden sich bei 76 % der Studienteilnehmer EKG-Veränderungen sowie bei 55 % Auffälligkeiten in der Ultraschalluntersuchung des Herzens. Ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Schwere der Herzbeteiligung und der Länge des CTG-Repeats konnte jedoch nicht festgestellt werden. Ursächlich dafür sind möglicherweise die unterschiedlichen Repeat-Längen in den verschiedenen betroffenen Organen, sog. somatisches Mosaik. Die Repeat-Längen wurden in der Erbsubstanz der weissen Blutzellen bestimmt. Um eine Korrelation nachweisen zu können, müsste wahrscheinlich eine Herzmuskelbiopsie durchgeführt werden. Dies ist jedoch ein recht eingreifendes diagnostisches Verfahren.

Herr Priv. Doz. Dr. Vorgerd berichtete dann über Muskelschmerzen bei metabolischen Myopathien. Ursache für die Belastungsintoleranz bei diesen Krankheitsbildern wie z.B. McArdle-Erkrankung, MAD-Mangel oder Myophosphorylase-Mangel sind unterschiedliche Störungen im Energiestoffwechsel der Muskulatur die zu einem Abfall der energiebereitstellenden Enzymaktivitäten führen.
Die Therapie bei den Lipidspeichererkrankungen beschränkt sich auf eine protein- und kohlenhydratreiche Ernährung. Bei den mitochondrialen Erkrankungen werden Coenzym Q10, Riboflavin oder auch Vitamin C eingesetzt.
Eine Therapiestudie mit Kreatin (150 mg/kg Körpergewicht) bei der McArdle-Erkrankung zeigte keine positiven Auswirkungen sondern sogar eine Zunahme der Leistungsbeeinträchtigung und der Schmerzintensität.

Herr Prof. Ludin aus St. Gallen referierte im Anschluss über die unterschiedlichen Ursachen für Muskelkrämpfe (Krampi). In den meisten Fällen stellen Sie eine zwar lästige, letztlich aber harmlose Störung dar (idiopathische Krampi), können jedoch auch ein Anzeichen von schweren Erkrankungen sein (z.B. MMN, Neuromyotonie, Parkinson). Eine weiterführende Diagnostik sollte jedoch nur bei krankhaften Befunden in der allgemeinen und neurologischen Untersuchung durchgeführt werden.

Herr Prof. Pongratz stellte die neuesten Erkenntnisse bei der Fibromyalgie vor.
Die Kranheit entwickelt sich in der Regel aus einem lokalen Schmerzprozess zu einem generalisierten Schmerz, der Fibromyalgie. Eine gewisse genetische Disposition wird durch einen auffallenden Polymorphismus im 5-HT2A-Rezeptorgen vermutet. Dieses trifft jedoch auch auf Patienten mit Panikerkrankung oder depressiven Syndrom zu. Weitere Laborbefunde (Erhöhung des CRH) sind ebenfalls eher unspezifisch und zeigen nur eine chronische Stressbelastung.
Die Behandlung stellt ein multimodales Behandlungskonzept dar und stützt sich auf physikalische und psychologische Verfahren. Medikamentöse Maßnahmen sind nur begleitend und nur zum Teil wirksam. Amitrytilin zeigt eine positive Wirkung, die sich aber nach ca. einem Jahr abschwächt. 5-HT3-Rezeptorantagonisten sind nur bei einem Teil der Patienten (40%) wirksam. Diese Untergruppen genauer zu bestimmen ist nun das Ziel weiterer Studien.

Herr Dr. Lindner aus Stuttgart berichtete über eine Patientin mit einer McArdle-Erkrankung, die in Folge eines Laktatischämietests zur Diagnostik, ein akutes Kompartmentsyndrom (Durchblutungsstörung durch eine Schwellung in einem abgegrenzten Körperbereich) entwickelt hat. Dieser Fallbericht zeigt, dass die Durchführung dieses diagnostischen Tests mit Risiken verbunden ist und nicht standardmässig durchgeführt werden sollte. Erfreulicherweise wurde vor kurzem ein alternativer Test vorgestellt der deutlich risikoärmer ist (Hogrel et. al.; Neurology 2001; 56: 1733-1738).

Zu Beginn des zweiten Kongresstages konnten zunächst die Preisträger der Forschungspreise der DGM in Kurzvorträgen Ihre Arbeiten vorstellen.

Im Anschluss sprach Herr Prof. Andrew Engel aus Rochester über die verschiedenen Formen der kongenitalen myasthenen Syndrome. Bei diesen Krankheitsbildern werden unterschiedlichste Störungen der sog. neuromuskulären Übertragung unterschieden. Zu ca. 70% sind präsynaptische Störungen (vor der Muskelendplatte), zu 20% synaptische (an der Muskelendplatte) und selten, weniger als 10%, postsynaptische (nach der Muskelendplatte) Störungen dafür verantwortlich.

Einen ebenfalls sehr interessanten Vortrag hielt Herr Prof. Hübner aus Berlin.
Bei einem Patienten mit einer Muskeldystrophie vom Typ Becker, die bei diesem speziellen genetischen Defekt klinisch eher mild verläuft, zeigte sich ein klinisch schwerer Verlauf mit Rollstuhlpflichtigkeit im frühen Erwachsenenalter, einer Herzschwäche und einer Fehlbildung des Brustbeins. Insbesondere das letztere Symptom, das ansonsten untypisch ist, führte zu weitergehenden genetischen Diagnostik, die neben dem bekannten Gendefekt auf dem X-Chromosom auch eine Mutation im sog. Transkriptionsfaktor 6 (MYF6) zeigte. damit wurde ein Gen gefunden, das eine modifizierende Wirkung auf die Muskelerkrankung ausübt.

Als Auftaktvortrag zur gemeinsamen Veranstaltung des Muskelkongress und des Pflegesymposium sprach Prof. Michael Swash aus London über die ALS-Health-Profile-Studie (ALS-HPS) die kurz vor ihrem Abschluss steht. Diese europaweite Studie hat über Jahre die Lebensqualität von ALS-Kranken und deren Familien erfasst. Auch in den USA wurde eine solche Studie durchgeführt. Die Auswertung wird sicherlich interessante Ergebnisse liefern.

Herr Prof. Mamoli aus Wien diskutierte in seinem Vortrag die vielfältigen ethischen Probleme in der Aufklärung und Betreuung von Patienten mit ALS.

Im Anschluss zeigte Frau Wasner aus München die Ergebnisse der Patientenumfrage zur Anwendung alternativer Heilmethoden von Patienten mit einer ALS. Von 350 angeschrieben Patienten wurden 171 Fragebögen ausgefüllt zurückgeschickt. 54% der Patienten haben alternative Behandlungsmethoden eingesetzt, hauptsächlich Akupunktur (47%) und Homöopathie (40%). Zum Teil wurden 11 verschieden Methoden versucht, im Durchschnitt 3. Die Kosten beliefen sich auf bis zu 70.000 DM, die auch nur bei einem Drittel der Patienten zu geringen Teil von den Krankenkassen ersetzt wurden. Es fanden sich Hinweise auf eine Diskrepanz zwischen den Erwartungen und dem subjektiven und objektiven Erfolg der Behandlungen. Die Patienten sollten in einem offenen Gespräch vor zu hohen Erwartungen und den möglichen gesundheitlichen und finanziellen Gefahren gewarnt werden.

In einem sog. Satelitensymposium wurde der Einsatz und Stellenwert von intravenösen Immunglobulinen (IVIG) bei unterschiedlichen neuromuskulären Erkrankungen diskutiert. Die genauen Wirkmechanismen der IVIG sind noch unklar. Es sind multiple Einflüsse auf die Regulation der humoralen (Antikörper in der Blutflüssigkeit) und zellulären Abwehr (Abwehrzellen in Blut und Gewebe). Beim Guillain-Barré-Syndrom (GBS) sind die IVIG neben der Plasmapherese Therapie der ersten Wahl. Bei rein motorischen Formen scheint die IVIG sogar bessere Ergebnisse zu liefern. Auch Varianten des GBS (z.B. Miller-Fischer-Syndrom) sprechen auf diese Therapie an. Ebenso bei der chronisch inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathie können bei 70% der Patienten gute Erfolge erzielt werden.
Bei der Myasthenia gravis ist der Einsatz von IVIG nur bei schwierigem Verlauf oder Krisensituationen indiziert. Auch bei der kindlichen Dermatomyositis oder bei mit Corticosteroiden und Azathioprin nur unzureichend behandelbarer Polymyositis und Dermatomyositis können IVIG indiziert sein. Sogar bei der Einschlußkörpermyositis, die ansonsten nur schwer beeinflussbar ist, kann man bei ca. der Hälfte der Patienten Verbesserungen erreichen.

Am Samstag morgen musste aus verschiedene Gründen der Vortrag von Dr. G. Karpati aus Montreal leider ausfallen.

Herr Dr. Müller aus Halle konnte in seinem Vortrag zeigen, dass die Near Infrarotspektroskopie (NIRS) ein diagnostisches Verfahren sein kann, um die Störung der Mitochondrienfunktion bei mitochondrialen Enzephalomyopathien zu messen. Bei dieser Methode wird die unterschiedliche Lichtabsorption von desoxygenierten (nicht Sauerstoff gesättigt) und oxygeniertem (mit Sauerstoff gesättigt) Hämoglobin ausgenutzt.

Sehr hoffnungsvoll war auch der Vortag von Herrn Dr. Lochmüller. Ein Hemmschuh einer möglichen Gentherapie von Muskeldystrophien ist bisher, dass die Effektivität des Gentransfers nicht sehr hoch ist. In einem Mausmodell konnte nun gezeigt werden, dass durch die Verstärkung eines speziellen Adenovirus-Rezeptor (CAR) die Effektivität der Genübertragung deutlich gesteigert werden kann.

Frau Dr. Kornblum berichtete im Anschluss über eine in Bonn durchgeführte Studie zum Effekt von Kreatin auf den muskulären Energiestoffwechsel bei mytochondrialen Erkrankungen.
In der mit 15 Patienten durchgeführten Studie konnten keine signifikanten Änderungen in klinischen und laborchemischen Parametern festgestellt werden. Der muskuläre Energiestoffwechsel wurde nicht beeinflusst. Möglicherweise ist eine Störung des Kreatintransport in die Zelle ursächlich dafür.

Leider in seiner Lebendigkeit und Qualität nicht wiederzugeben, ist der didaktisch hervorragende Vortrag von Herrn Prof. Mumenthaler aus Zürich. Im Rahmen der Preisverleihungen auch mit der goldenen Ehrennadel der DGM ausgezeichnet, sprach er in Quizform über die Fallgruben der neurologischen Diagnostik und konnte mit seinem Vortrag auch gestandene Neurologen begeistern.

Zum Hauptthema Motoneuronerkrankungen sprach Herr Prof. Ludolph über die experimentellen Therapieansätze bei der ALS. Verschiedene Ansatzpunkte für Therapieversuche sind im Blickpunkt, z.B. der Gefäßwachstumsfaktor (VEGF). VEGF hat möglicherweise einen Einfluß auch auf Nervenzellen und nicht nur Gefäßwandzellen und könnte Nervenzellen vor Ihrem Untergang bewahren. Auch verschieden Rezeptoren (AMPA-Rezeptoren), die an der Informationsübertragung zwischen Nervenzellen beteiligt sind, könnten durch eine Beeinflussung günstige Wirkungen auf die Erkrankung haben.
Ein Problem ist aber auch hier die Übertragbarkeit der tierexperimentell gewonnenen Erkenntnisse auf den Menschen. Dabei spielen verschieden Faktoren eine Rolle: die Dosisfindung, die Medikamentendosis bei den Tieren ist zum Teil sehr viel höher als beim Menschen (Riluzol 10-40 fach); die Mäuse in den Tiermodellen zeigen von Generation zu Generation Unterschiede; die Behandlung im Tiermodell beginnt bereits bevor die Erkrankung klinisch erkennbar ist, bei Patienten kann Sie erst nach Feststehen der Diagnose beginnen.
Die Herausforderung für die Zukunft liegt in der besseren Übertragbarkeit der Ergebnisse von der Maus zum Menschen und in einer frühestmöglichen Erkennung der Erkrankung beim Menschen um zu einer frühestmöglichen Therapie zu gelangen.

Dazu dienen auch verbesserte oder neue diagnostische Verfahren, wie sie von Frau Dr. Sach aus Hamburg vorgestellt wurde. Die Diffusionstensor-Bildgebung ist ein in der Entwicklung begriffenes Verfahren, das auf der Grundlage vom Diffusionsverhalten von Wassermolekülen im Gehirn, Störungen der Nervenbahnen feststellen kann.

Ein Höhepunkt zum Abschluss des wissenschaftlichen Teils des Kongresses war der Vortrag von Frau Dr. Grohmann aus Berlin. Sie berichtete über die kürzlich gelungene Erkennung des Gendefekts für eine spezielle Form der SMA, der spinalen Muskelatrophie mit respiratorischen Distress Typ 1 (SMARD1).
siehe auch Artikel „Neues von der SMA“ in diesem Heft

Zusammenfassung von Dr. Jens-Peter Weber