Atemtherapie bei Kindern mit neuromuskulären Erkrankungen

In der physiotherapeutischen Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit neuromuskulären Erkrankungen hat die Atemtherapie bei vielen Krankheitsbildern einen hohen Stellenwert. Abhängig von der Diagnose und somit von dem Verlauf der Erkrankung kommt es teilweise schon im frühen Kindesalter zu einer Einschränkung der Atemfunktion.

Diagnostische Möglichkeiten

Bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen handelt es sich nicht um eine Funktionseinschränkung des Organes (Lunge), sondern der Atempumpe (Zentrales Nervensystem –Nervenbahnen-Muskulatur-Brustkorb). Bei einer Beeinträchtigung kommt es daher nicht zu einer Gasaustauschstörung, sondern zu einer restriktiven Ventilationsstörung durch neurogene/myogene Schwäche des Brustkorbes (Thorax). Eine Gasaustauschstörung erkennt man durch niedrige Sauerstoffwerteund normale CO2-Werte, die Atempumpenstörung durch niedrige Sauerstoffwerte und einen Anstieg der CO2-Werte. Diese Werte kann man mit einer Blutuntersuchung bestimmen. Eine Blutgasanalyse („kapillärer Astrup“) am besten im Tiefschlaf, eine Lungenfunktion und eine Schlaflaboruntersuchung geben Hinweise, ob eine solche Atempumpenschwäche vorliegt. Es ist sinnvoll im Verlauf, je nach Diagnose und dem zu erwartenden Verlauf der Grunderkrankung, regelmäßig (3-12 Monate) obengenannte Untersuchungen durchzuführen.

Subjektive Beschwerden

Im täglichen Umgang mit den Kindern und Jugendlichen können folgende Auffälligkeiten auf eine Schwäche der Atempumpe hinweisen: Manchmal klagen die Kinder / Jugendlichen gehäuft über Kopfschmerzen. Teilweise sind sie morgens extrem müde und sind auch tagsüber nicht mehr so belastbar. Einigen fällt es in der Schule zunehmend schwer sich zu konzentrieren. Dies führt in einigen Fällen zu einem deutlichen Leistungsabfall. Auch psychische Verstimmungen bis hin zu Depressionen können auftreten. Leiden die Kinder / Jugendlichen unter Schlafstörungen oder berichten sie von vielen Träumen, zum Teil auch Alpträume, kann dies ein Hinweis auf einen fehlenden Tiefschlaf bei einer nächtlichen Hypoventilation sein. In solchen Fällen sollten die Eltern / Therapeuten und Betreuer sensibilisiert sein und mit dem behandelnden Arzt Kontakt aufnehmen, um notwendige Kontrolluntersuchungen durchführen zu können.

Klinische Zeichen

Wir Physiotherapeuten begleiten die Patienten regelmäßig. Für das frühzeitige Erkennen von Veränderungen ist eine regelmäßige Aktualisierung unseres physiotherapeutischen Befundes sinnvoll und notwendig. Dieser Befund ist auch für unseren individuellen Behandlungsansatz in der Therapie notwendig.

  • Gibt es Veränderungen in der Sprache?
  • Wird die Stimme leiser , die Worte verwaschener oder der Sprachfluss schwächer?
  • Nehmen die Sprechpausen zu?
  • Ist die Atmung tief und gleichmäßig oder wird sie bei Belastung flacher und schneller?
  • Kommt es im Verlauf häufiger zu Infekten?
  • Ist ein Abhusten im Infektfall gut möglich oder kann der Schleim kaum nach außen gebracht werden?
  • Gibt es Veränderungen in der WS- Beweglichkeit, wird der Brustkorb fester und unbeweglicher, entstehen WS-Fehlstellungen?
  • Benötigen die Patienten den Einsatz von Atemhilfsmuskeln (Hochziehen der Schultern, Einziehungen im Zwischenrippenraum)?

Gibt es in unserer Behandlung solche Hinweise, sollten wir mit den Eltern Rücksprache halten, damit diese zum behandelnden Arzt Kontakt aufnehmen können.

Atemtherapie

Um die Atemtherapie zielorientiert und effektiv gestalten zu können, ist eine genaue Befunderhebung notwendig. Nur so kann ich entscheiden, ob ein aktives Muskeltraining noch möglich ist, ohne die Muskulatur zu sehr zu ermüden. Es sollte konzentrische und exzentrische Muskelarbeit trainiert werden. Ein wichtiger Bestandteil der Atemtherapie im Bereich der Neuromuskulären Erkrankungen ist eine Mobilisation der WS und der Rippenwirbelgelenken, um die bestmögliche Thoraxbeweglichkeit zu erhalten

WICHTIG !

Nach operativen WS-Stabilisationen darf die WS nicht mehr mobilisiert werden.

Zur Entspannung des Gewebes und zum Lösen von Verklebungen können durchblutungsfördernde Maßnahmen gut eingesetzt werden. Auch das Einnehmen der Bauchlage ist in den meisten Fällen auch postoperativ noch möglich. Eine Schulung der Atemwahrnehmung kann die Atemrichtung lenken, führt zur Entspannung und bewirkt reflektorisch eine Atemvertiefung. Treten gehäuft Infekte auf sind Sekretmobilisation und das Erlernen von Abhusttechniken die Schwerpunkte unserer Atemtherapie. Ich finde auch sehr wichtig, dass frühzeitig auf atemunterstützende Aktivitäten hingewiesen wird. Regelmäßige Schwimmbadbesuche, Singen, Spielen von Blasinstrumenten bringen nicht nur Spaß, sondern aktivieren auch die Atmung. Auch der Einsatz eines Moto-Med-Armtrainers ist eine sinnvolle Unterstützung im Sinne atemtherapeutischer Gesichtspunkte.

Praktische Beispiele für atemtherapeutische Maßnahmen

  1. Aktives Atemtraining
    Über konzentrische und exzentrische Muskelarbeit können Inaktivitätsatrophien hinausgezögert werden. Bei vorangeschrittener Schwäche ist dieses aktive Training oft nicht mehr möglich und führt zu einer Überlastung. Deshalb sollte man mit Totraumvergrößerern (Giebelrohr) eher zurückhaltend sein.
  2. Mobilisationder WS/Rippenwirbelgelenke
    Über Langzeitdehnungen/Dehnlagerungen und Bewegungen, welche weiterlaufend in die Rumpfrotation gehen, können Bewegungseinschränkungen hinausgezögert werden und somit die Atmung erleichtert werden. Wichtig ist, dasseine WS-Mobilisation in die Rotation nach WS-Stabilisationen kontraindiziert ist.
  3. Durchblutungsfördernde Maßnahmen
    Durch das Lösen von Verklebungen und das Herabsetzen von Gewebsspannung kommt es zu einer Vertiefung und Erleichterung der Atmung.
  4. Schulung der Körperwahrnehmung
    Durch die Schulung der Körperwahrnehmung soll die Atemrichtung gelenkt, die Atemfrequenz gesenkt und eine Entspannung erzielt werden.
  5. Sekretmobilisation
    Ziel ist es eine Lockerung des häufig sehr zähen Schleimes zu erzielen und in nach oben zu transportieren.
  6. Erlernen von Abhusttechniken
    Mögliche Unterstützung des meist deutlich reduzierten Hustenstoßes bieten die manuelle Thoraxkompression, das Air Stacking z.B. über die Froschatmung. Je nach Schwäche des Hustenstoßes ist der Einsatz des Cough Assist sinnvoll.

Atemunterstützende Geräte

Um die Atemsituation zu optimieren gibt es auch medizinische atemunterstützende Geräte. Der Zeitpunkt und die Notwendigkeit richten sich nach Krankheitsbild, Lungenfunktion Stärke des Hustenstoß und der Häufigkeit von Infekten.

WICHTIG !

Nur Ärzte können diese Indikation stellen und die notwendigen Parameter bestimmen. Eine Bedienung dieser Geräte ist nur nach vorangegangener Geräteeinweisung möglich.

  1. Druckinhaltion
    Das IPPB Gerät dient zur regelmäßigen Belüftung der Lunge, der Dehnung der Intercostalmuskulatur und zum Erhalten der Thoraxbeweglichkeit. Er findet meist Einsatz bei immer wiederkehrenden Infekten, zu einem Zeitpunkt, an dem noch keine Indikation zur Maskenbeatmung besteht. Er kann auch gut für Inhalationen eingesetzt werden.
  2. Cough Assist
    Gerät zur Unterstützung des Abhustvorganges. Bei zu geringem Hustenstoß wird durch die Sogwirkung während der Ausatmung der Schleim nach außen transportiert. Der Cough Assist kann durch Vibrationsweste und Oszillationen während Ein- und Ausatmung verstärkt werden.
  3. Nichtinvasive Maskenbeatmung
    Therapieoption zur außerklinischen Behandlung von Patienten mit chronischer ventilatorischer Insuffizienz.

In der Betreuung der Kinder und Jugendlichen mit neuromuskulären Erkrankungen ist eine regelmäßige Überprüfung der Atemfunktion mittels Lungenfunktion, Schlaflabor und Blutgasanalyse wichtig und notwendig, um eine rechtzeitige Versorgung mit atemunterstützenden Geräten in die Wege leiten zu können. Auch der präventive Aspekt dieser Geräte ist vorhanden. Durch den Einsatz der Druckinhalation können Ziele wie Erhalten der Thoraxmobilität, Verhinderung von Infekten und die Rekrutierung peripherer Alveolen/Bronchiolen erreicht werden. Dieses Vorgehen wird in Anlehnung an die S2 Leitlinie für nichtinvasive und invasive Beatmung der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin durchgeführt. Nur so ist eine bestmögliche medizinisch und therapeutische Begleitung gewährleistet.